血清真相：破除五羟色胺神话
你是怎样被错误地引导、诊断以及治疗的
没有一种物质像抗抑郁药那样。
抑郁症的化学物质失衡理论已经被提出，但是一直没有被证实。
你服用过抗抑郁药吗？你知道身边有谁服用过吗？可能你的朋友或家庭成员信誓旦旦说他们被抗抑郁药拯救了。抗抑郁药看起来是一个合理的选择，特别是对那些情况很糟糕的病人。但事实真的是这样吗？
听起来有些极端，我先说个案例，为本章定下一个基调吧。凯特（Kate）以前从未服用过抗抑郁药，并且没有患过抑郁症。但是在她生完第一个孩子后感到不堪重负，整个人很疲惫。在产后6周的随访会谈中，她的产科医生给她开了左洛复。服药后1周，她写下遗嘱，试图从曼哈顿家中的15楼阳台上跳下来。她对我说：“这是唯一有意义的事情，我感觉整个人都分离了，自己什么都不是。”
凯特的经历很常见，她是几百万因痛苦的症状而服用抗抑郁药的女性之一，她也是抗抑郁药副作用的受害者之一。我们往往把副作用认为是抑郁症状的一部分，其实它们不是。
如此多的人服用抗抑郁药的原因之一是它能够缓解症状：11%的美国人服用该类药物，其中25%是40～50岁之间的女性。大量抗抑郁药的服用导致从年到年该类药物的销量增加了%，成为第三大使用量的药物。这一状况并没有预示抑郁症的大爆发。年早期研究证实抗抑郁药适合许多疾病，从改善抑郁症状到性功能障碍，所以导致FDA批准使用的抗抑郁药大幅增多。不管你信不信，我们花在抗抑郁药上的钱比世界上大部分国家的GDP还多。60%的病人服用抗抑郁药超过两年，14%的病人服药超过20年，保守估计，当前15%的孕妇在服用抗精神病药，这是20世纪末的3倍。
制药公司不是在销售治疗方法，而是在销售疾病。
销售疾病
抗抑郁药的滥用与疾病的高发生率之间有联系吗？在抗抑郁药被广泛使用之前，美国国立精神卫生研究所（NationInstituteofMentalHealth）公开保证患者能从抑郁状态恢复正常，并且一般不会有二次发作。但是我们怎么去解释突然猛增的发病率以及处方药呢？
罗伯特·惠特克（RobertWhitaker）是一位有名望的现代精神病学批判者，曾经著有《解剖流行病》（AnatomyofAnEpidemic）及《疯狂美国人》（MadInAmerica）两本书，他通过编辑和分析数据指出，通过药物进行治疗并没有减少患病的时间。相反，患病的时间延长了。他的研究报告指出，经过药物治疗的患者遭受“主要社会角色”丧失的比例比未经治疗的患者要高出3倍。这意味着他们的社会功能处在不适状况中。更有甚者，85%的未服药病人在1年内康复，67%的未服药病人在半年内康复。依我看来，这是一个值得羡慕的数据。
未来将会发生什么？在过去的半个世纪，作为精神疾病诊断圣经的《精神障碍诊断和统计手册》（TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisor-ders，简称DSM），在第五版的时候增加到多个诊断。在年DSM第一版出版的时候，仅仅只有页，涉及种疾病；而今天最新的版本却达到页，并且包括种精神疾病的诊断。它的出版是一个由医生组成的委员会在不同制药商利益的基础上达成的一致。正如《正常状态》（SavingNor-mal）一书的作者，来自哥伦比亚大学的艾伦·弗朗西斯（AllenFrances）博士所言：制药企业大规模的销售活动将会使精神疾病变得很常见，进而会导致大量不必要的药物治疗，这对药商来说是一件好事，但是，根据DSM-Ⅴ诊断为精神障碍的许多正常人，却因此要去支付高昂的药费。弗朗西斯是一位精神病医生，他主持了一个负责制定DSM-Ⅳ的特别小组，并且负责其中最关键的最新一章。在年，弗朗西斯正直地宣称：“精神疾病的诊断仍然依靠不可信的主观判断，而不是客观的生物试验。”当你看到不可思议的一长串症状以及抗抑郁药可能引起的副作用时，会感到很可笑。这些药物被用来治疗传统抑郁症的症状，并被用在以下所有疾病：经前期综合征、焦虑症、强迫症、双向情感障碍、神经性厌食症和贪食症、躯体疼痛、肠易激综合征以及适合愤怒管理的爆炸性疾病。有些医生会为关节炎、潮热、偏头疼，肠易激综合征以及惊恐障碍等疾病开抗抑郁药处方。事实上，抗抑郁药能够治疗关节炎这种炎性关节疾病，但是它却逐渐破坏了人类的信念，使人们不再相信自己有能力在根源上纠正化学物质失衡引起的所有疾病，包括恐怖症、暴食症及抑郁症等。来自约翰·霍普金斯大学布隆博格公共卫生学院的研究者在年发表了一篇备受攻击的论文，我在前面章节也提到过，作者在论文中指出抗抑郁药的使用“乱七八糟”。在他们的研究中，作者总结认为，大部分服用抗抑郁药的患者并没有达到抑郁症的诊断标准，并且许多使用抗抑郁药的其他疾病，如强迫症、惊恐障碍、社交恐惧症以及焦虑症等也同样没有达到相应的疾病诊断标准。
不要忘了这些药物还被用在儿童身上，最小的甚至只有两岁，他们服药是因为存在抑郁样行为，这些行为问题包括：注意力不集中、易发脾气、抽动症、自闭症以及不能正常思考等。我们曾经是怎么得出结论，认为给一个仍在用尿不湿并且不能完整说一句话的孩子使用抗抑郁药是安全有效的？就看看最近的例研究吧，它们花费葛兰素史克30亿美元来提高抗抑郁药在儿童中使用的效果。制药公司操控了数据，隐瞒了抗抑郁药会增加自杀风险的事实。于是就错误地得出结论，认为公司的代表药物帕罗西汀效果胜于安慰剂。乔安娜·孟克明（JoannaMoncrieff）是我们领域有名望和值得尊敬的领导者，她是伦敦大学精神病学的高级讲师以及精神病学广播网的联合主席，这是一个精神科医生的团体，目的在于阻止大家接受抑郁症模式，并且寻找精神病学的可替代模式。在年一篇充满预见性的文章中，孟克明及其共同作者问道：“抗抑郁药能够治愈还是会产生不正常的大脑状态？我们的研究结果显示没有专门有效的抗抑郁药，抗抑郁药的短期效果是和其他药物共同起作用。而包括抗抑郁药在内的所有药物均未被发现具有改善情绪的长效作用。我们建议‘抗抑郁’这个词应该被舍弃。”我们可能会好奇：抗抑郁药从哪里来的，它又为什么这么流行？
米姆（meme）的诞生现代抗抑郁药物的主要原理是：它们增加脑细胞之间的五羟色胺利用率，而五羟色胺这种神经递质与情绪有密切关系。事实上，如果你在大街上拦住一个路人并且询问关于抑郁症的生物学基础，他可能会说是大脑内的“化学失衡”，甚至有些人会回答得更远些，说“五羟色胺缺乏”。这个涉及单胺类神经递质的假说，主要来自20世纪50年代和60年代两个时期的主要观察结果。第一个是对肺结核病人的治疗，当使用异烟肼治疗时，他们会出现心境相关的副作用，即异烟肼能够改变脑内五羟色胺的水平；另一个来自于利血平，它最初被引进是作为抗癫痫和降压药使用，它能够耗竭脑内化学物质并且导致抑郁症状出现，一项54人的试验研究发现它与抑郁症有关联。年，约瑟·史曲克劳（JosephSchildkraut）博士在工作中从这些基本的且前后矛盾的现象得出一个理论，并在随后以著作形式发布，它犹如把仙尘扔到人间一样激起轩然大波，他的推测性的宣言被称为“情感性精神障碍的儿茶酚胺假说”。约瑟·史曲克劳医生是哈佛大学一位优秀的精神科医生，主要从事儿茶酚胺研究，这一类的混合物在大脑内扮演化学信号或者神经递质的角色。他专门着眼于一种叫作去甲肾上腺素的神经化学物质，他观察了患者在接受抗抑郁治疗前和治疗中这种物质的变化，并且发现它能作为抑郁症严重程度的化学信号。在这个发现的基础上，他建立了以生物化学物质为基础的精神病学体系。精神病医生极度渴望重塑自己的形象，他们致力于在精神病学领域建立生物指标的合法性（这不同于脑白质切除术的治疗），而制药业也都非常高兴能为此事尽一份力。
药物纠正大脑内化学物质失衡的观点被如此广泛地接受了，以至于没有人会费心思去问一下为什么会是这样，或者使用严格的现代科学方法来研究一下。根据乔安娜·孟克明的观点，我们被引导相信药物具有改变疾病基础的效果，即它们实际上是在人体生理方面修复、治愈及纠正一个真正的疾病。然而，60余年的研究得出了互相矛盾、令人困惑和不确定的结论。有种说法是对的：从来没有一个人类研究能成功揭示五羟色胺与抑郁症之间的关联。脑成像研究、血检查及尿液检查、自杀后尸体解剖分析，甚至动物试验都没有确认神经递质水平与抑郁症之间存在联系。换句话说，五羟色胺理论是一个虚构的事情，它们被利益集团刻意伪造的不合法数据支持。相反地，高五羟色胺水平与除抑郁症之外的一系列疾病有关，包括精神分裂症以及自闭症。保罗·安德鲁斯（PaulAndrews）是加拿大麦克马斯特大学（McMasterUniversity）的心理学、神经系统科学和行为学副教授，他反对传统抑郁症模式。在一篇年的综述中，他宣称支持抗抑郁药的科学是一种倒退：五羟色胺是一种低级物质，不是高级物质。他认为五羟色胺差不多是压力出现时的第一个应对者。我们的身体处于被迫反应状态时，五羟色胺会帮助机体在细胞水平重新分配资源。这进一步说明当我们着眼于一种简单的化学物质时，我们确实不知道下一步的走向是什么。安德鲁斯在他最新的综述中提出了一个好主意：我们不能测量人大脑内五羟色胺的水平，所以我们不可能知道大脑怎样释放以及利用五羟色胺。因此科学家应该依靠大脑中已经代谢的五羟色胺水平作为证据，并且使用动物研究进行推断。迄今为止最好的证据说明抑郁发作期间五羟色胺的释放和利用增加了，而不是减少了。这种五羟色胺的激增能帮助大脑适应抑郁症，它迫使机体在有意识的思维方面而不是在疾病生长、发展、复制，免疫功能以及压力反应等方面花费更多的精力。安德鲁斯碰巧也是一位进化心理学家，并且在他以前的研究中辩称，在停止服用抗抑郁药以后，患者情况变得更糟糕了。他认为虽然抑郁症是一种痛苦的、令人烦恼的经历，但绝大部分的抑郁症是自然发生的，并且有利于适应压力。根据安德鲁斯的观点，当病人服用了五羟色胺再摄取抑制剂并且感觉状况有所好转时，似乎是大脑战胜了抗抑郁药的效果，而不是抗抑郁药辅助改善大脑功能后的效果。相反，药物不仅不能提供帮助，而且会干扰大脑自身的修复机制。这一点非常重要，因为我发现自己一次又一次地回答同一个问题，即抗抑郁药似乎在短期对病情是有帮助的。直到现在，还没有人考虑问一个很明显的问题：在极少数情况下，抗抑郁药是有效的；大部分情况下，大脑自身的功能会对抗抗抑郁药所带来的侵扰，但是，随着药物反复多次攻击大脑，大脑功能逐渐妥协，于是药物开始在大脑内发挥作用。
五羟色胺假说的一个重要观点是：“没有直接证据证明抑郁症患者的五羟色胺或去甲肾上腺素缺乏，虽然成千上万的研究都试图证明这一点。”在年，《新英格兰医学杂志》出版了一篇关于抑郁症的严格的综述研究，研究者在综述中写道：“许多关于抑郁症病人血清、尿液、脑脊液以及大脑尸检中去甲肾上腺素及五羟色胺的研究，都没有发现并证明其与抑郁症的明确关系。”著有《精神错乱》（Unhinged）一书的丹尼尔·卡拉特（DanielCarlat）博士令人信服地说：“对于精神问题，我们已经证明每个人都有自我治愈的能力……当我们对疾病潜在的神经生物学基础不了解的时候，我们的治疗仅仅只能是一系列的尝试性试验，并且充满了错误。”的确如此，大脑各种神经递质之间微妙的相互作用堪称完美，当然也包括14种不同的五羟色胺受体。试图通过择优挑选一种脑化学物质进行研究并且治愈所有疾病的想法是把问题简单化了，并且显得很可笑。
大脑活动异常复杂，并不是简单的五羟色胺模型能够概括的。很明显，五羟色胺再摄取抑制剂阻止神经细胞突触间隙五羟色胺的清除，进而增加五羟色胺神经元的活性。但是当五羟色胺神经元过度受刺激时敏感性就会下降。科学术语称作“下调”。当停药时，这种下调不能够恢复到正常。目前科学界还不清楚这种下调是否是永久性的，但是我和我的同行们都认为这对大脑来说是有风险的。这些事情对我来说并不惊奇，但对你可能就不一样了，在抗抑郁药最开始快速销售的12年中，百忧解呈交了00份不良反应报告给FDA。没有其他药物有过类似经历。
虽然我们接受“药物对一部分人有效”的建议，但医学上的这一现象就类似于害羞是因为没有喝酒，或者说头痛是因为没有使用止痛药。基因易感性怎么解释呢？在年，《科学》（Science）杂志发表了一篇文章，认为五羟色胺转运体基因变异的个体患抑郁症的概率是正常人的3倍。但是6年后，《美国医学协会杂志》（JAMA）发表了另一篇文章，文章对已经发表的包括10名病人的文章进行了元分析，进而彻底否定了这一观点。托马斯·因瑟尔（ThomasInsel）博士是美国国立卫生研究院的主席，他认为：“虽然被寄予厚望，但是每年基因检测以及脑成像都不能影响万患有中度或重度精神疾病的美国人的诊断和治疗。”卡拉特博士用他自己的话道出了真相：“哪里有纯粹的科学，只不过是药商喜欢的东西，然后把它命名为科学，结果，精神疾病变成了操控科学获取利益的试验场所。”不要说五羟色胺理论充满各种漏洞，经不起检验，即使是精神病学本身也是不能推敲的。德尔斯·R．拉卡斯（JeffreyR.Lacasse）和乔纳森·利奥（JonathanLeo）聚集了一批在本专业有人文素养且声望卓著的思想家，其中包括传统的临床医生和研究者，他们对抗抑郁药物到底能给精神病带来什么表现出了高度怀疑。这一具体情况以随笔形式发表在年的《PLoS医学》杂志上。医学-制药商联合体指导进行了许多不切实际的计划，大多是关于非常有利可图的治疗，而治疗本身的合理性缺乏证据支持。事实上，仅仅有两个研究就可以向FDA申请制药许可证，所以本质上是让病人参与上市后的试验研究，而副作用在这时很少会被
