表９偏瘫上肢评价表
规定动作（实用性）判定上肢能力
１、用剪刀剪信封时能够固定：不能／可能废用手－５个动作均不能完成
信封放在桌上，剪是把信封移至
桌边，但不要提醒患者，让其按自己辅助手D－５个动作只能完成１个
的想法做，用健手把患手放到信蜂上
健手使用剪刀。辅助手C－５个动作只能完成２个
２、从钱包中拿出硬币：不能／可能
在空中用患手拿着钱包，用健手辅助手B－５个动作只能完成3个
拿出硬币，包括拉开和合上拉锁。
打伞：不能／可能辅助手A－５个动作只能完成４个
３、实用手－５个动作均能
把伞打开，不要抗在肩上，要连
续１０秒以上垂直扶住，取立、坐位
均可。
４、剪健侧指甲：不能／可能
把没有进行特别加工的大指甲刀
（约１０cm）用患手拿着进行。
５、系健侧袖口的扣子：不能／可能
把衬衣的一只袖子穿在健肢上，
用患手系上袖口的扣子（女患者也用
男衬衣）。
表１０影响康复治疗的因素
不利因素有利因素
１、严重的、持续的迟缓性麻痹；１、随意运动有一些恢复；
２、特别是左侧的、明显的视力和皮２、没有持续的视觉缺失或感觉丧失；
肤感觉丧失，合并有疾病失认；３、没有明显的感受性言语困难；
３、明显的感受性言语困难；４、有完好的认知能力；
４、病前有明显的认知能力衰退或中５、没有抑郁或抑郁对治疗反应良好；
风后引起严重的认知能力衰退；６、有良好的家庭支持；
５、病前有严重的全身性疾病，特别
是心脏病；
６、明显的抑郁症；
７、没有家庭的支持或现有家庭无能
力支持；
２.康复治疗原则和基本方法
治疗原则：
⑴灵活应用以神经肌肉促进技术等各种康复治疗手段，促进偏瘫早期软弱无力肌群的收缩，抑制偏瘫后期出现的肌肉痉挛。恢复对肢体的控制能力。
⑵治疗中不断纠正异常的运动模式，尤其注意纠正偏瘫上肢的屈肌痉挛模式和下肢的神肌痉挛模式，尽可能的恢复正常的姿势和步态。
⑶治疗中强调一对一的治疗方式，加强对患者的监督与指导。注意动作完成的质量。
⑷要求患者积极配合治疗，以主动活动为主，被动活动为辅。提倡重复训练，强化正确规范的动作。
⑸应与临床治疗、康复治疗紧密配合，一旦病情稳定，争取早期进行康复治疗。在治疗中如出现某些并发症或病情反复，宜及时协商处理
⑹应根据每个患者的实际情况制定相应的短期、长期康复治疗目标。可能恢复实用肢体功能者应加强患侧肢体的功能训练；可能恢复辅助肢体功能者应加强双侧肢体的功能训练；对于废用肢体的患者应加强健侧肢体的替代训练。总之，最后的康复目标是达到日常生活的自理。
⑺针对病变的不同时期，采取多种康复治疗手段；不同的方面帮助病人恢复功能。
基本方法：
⑴神经肌肉促进技术：这是脑血管意外偏瘫患者常用的技术之一。该技术是通过中枢性反射、外周皮肤感觉和本体感觉易化的不同途径，遵循人体神经发育的自然规律，调整和改善脑部病变部位及其周围神经组织的兴奋性，以实现高位中枢对神经肌肉功能的重新支配。涉及这个技术的手法很多，比较有代表性的是Bobath技术、Rood技术、Brunnstrom技术及本体促进技术（即PNF技术）。具体应用时可根据患者不同情况，采用一项或几项。对于偏瘫早期及软瘫期的患者，以Brunnstrom技术为主，调动和利用机体的各种反射促进软弱无力肌群的收缩，利用Rood技术中的感觉刺激（痛、温、触觉），加强患侧肢体感觉传入信号的输入，提高神经中枢的兴奋性；对于偏瘫后期患者出现的肌痉挛，可通过Bobath技术、Rood技术、PNF技术抑制痉挛模式，调整肌张力，建立正确的姿势和功能活动模式。
⑵肌肉牵张技术：也是偏瘫康复治疗中的常用手法。通过对不同部位关节、肌肉的缓慢或快速牵拉，可以改变或调节肌张力，改善关节的活动范围，预防关节、肌腱组织的挛缩和畸形。位于肌肉－肌腱结合处的高尔基腱器是肌肉接受牵张刺激的感受器。当肌肉受到快速牵张时，肌梭兴奋，刺激了传入神经纤维，使肌张力增加。当肌肉受到缓慢持续牵拉时，高尔基腱器兴奋，激发抑制反应，使肌肉张力降低，肌肉放松，痉挛缓解。所以，该治疗技术可以用于脑血管意外的各个时期，促进肢体功能的恢复，减少各种并发症。牵张的方法主要有被动牵拉、主动抑制和自我牵拉，表１１是常用的牵张技术举例。在偏瘫患者早期肌张力较低时，手法操作上要注意防止肌肉的拉伤或关节的损伤、脱位，尤其是肩关节部位。对肌张力较高，有明显肌痉挛时，牵张时应避免突然用力过猛造成损伤。
⑶改善肌力与关节活动范围的训练：肌力训练在偏瘫患者中的运用一直是一个有争议的问题。前面已经提到，脑血管意外引起的瘫痪不单是肌力的问题，主要涉及的是中枢神经系统对下中枢及外周神经肌肉协调控制能力的失调，它与外周神经损伤引起的肌力减退情况不同。所以，有学者认为单纯的肌力训练会干扰运动控制的协调，特别在痉挛期，过多强调肌力训练，反而会加重肌肉的痉挛模式，影响肢体功能的恢复。但肢体的偏瘫在不同程度上总会造成肌力的减退，在瘫痪的早期和恢复期，均存在着肢体无力、肌力不足的表现。由此可见，肌力的训练在脑血管意外患者的康复治疗中仍不可缺少。尤其在偏瘫的早期和恢复期，但在肌力训练中应遵循以下几点：
①重点加强软弱无力肌的力量训练。偏瘫早期可着重进行健侧肢体的肌力练习，通过健侧抗阻用力促发产生的联合反应，诱发患侧无力肌群的收缩。
②痉挛期患者应避开会加重肌痉挛肌群的肌力训练，象上肢的屈肌群、下肢的伸肌群，可有针对性的进行上肢伸肌、下肢屈肌的肌力训练，通过脊髓反射中的交互抑制原理，抑制拮抗肌的痉挛，矫正屈伸肌力量之间的不平衡。
③以多轴位、多关节、多组肌群参与的综合肌力练习取代单轴位、单关节、单组肌群参与的肌力练习也即PNF技术。在恢复期应在日常活动中训练改善肌力，例如坐站练习、上下楼，加负荷踩车等。
④肌力训练中，离心训练较向心训练更适合于脑血管意外的患者病人，有条件单位可在等速练习器上进行全关节活动范围内的力量训练。在各种主动活动、器械活动和日常功能活动中亦宜注意逐渐增加负重的肌力练习。
⑤肌力训练的时间不宜过长，注意有时患者病人的过度疲劳或抗阻用力过大，会诱发肌痉挛，一旦出现痉挛应停止训练，抑制痉挛。对有些肌张力较高的病人最好不进行肌力训练。
关节活动范围的训练包括早期被动活动，防止关节粘连，对于一些偏瘫后痛肩、肩手综合症的患者，可以用关节松动技术缓解疼痛，改善关节活动范围。但在进行被动活动时应注意，当处于软瘫时，活动各关节范围不宜过大，不要牵拉关节，尤其是肩关节很容易发生半脱位和损伤。髋关节被动活动中，开始时幅度不宜过大。当在作屈髋屈膝位时，应防止髋向外侧倒，以免损伤髋关节或收缩肌群，从而发生骨化性肌炎。对于肌痉挛的病人，关节活动范围也受到不同程度的影响，活动时要避免突然快速的牵拉，这样不仅不能改善活动范围，反而会加重肌痉挛，造成关节、肌腱、韧带的损伤。
表１１肌肉牵张技术举例（被动牵拉、主动牵拉）
牵张动作受牵肌肉
屈膝时的屈髋臀大肌
伸膝时的屈髋掴绳肌
增加伸髋髂腰肌
增加髋外展髋内收肌群
增加髋内收髋外展肌群
髋内旋髋外旋肌
髋外旋髋内旋肌
增加屈膝伸膝肌群
增加伸膝屈膝肌群
增加踝背伸小腿三头肌
增加踝跖屈踝背伸肌群
⑷平衡训练
平衡功能的训练在脑血管意外患者的康复治疗中十分重要，这些患者由于平衡障碍，影响了许多日常功能活动的进行。恢复平衡功能的康复训练应分阶段进行。把坐、立位平衡分为三级，即１级静态平衡，２级自动态平衡，３级他动态平衡。所以，训练从１级、２级开始，逐渐达到３级。通常把训练分为四个步：
①坐位平衡练习：先让患者体会坐位的感觉或用镜子矫正坐位的姿势，然后训练从有依靠到无依靠坐，由坐在靠椅上到坐在凳子上；并学会在坐位作前后左右改变重心，加强患侧承重练习及左右交替抬臀负重练习。以后在坐位下作上肢和躯干的各种动作（如向不同方向取物即自动态平衡），并能在外界推力下保持坐位动态平衡（他动态平衡练习），也可借助巴氏球、晃板等物训练患者的坐位平衡能力。
②站立平衡练习：一些脑血管意外的患者，由于卧床时间较长，开始训练站立平衡十分困难。可先借助直立床或直立架体会站立的感觉，用镜子矫正站立位的姿势，然后练习由有依托到无依托的站立，例如在帮助下（控制膝部、腰部关键点）站立，或从靠墙站立逐渐过渡到独立站立，由分腿站力、并腿站立到直线站立，从双腿负重站立到患腿支撑站立。在站立位下要求触摸不同物品，可在平衡训练器上练习重心向前后左右的转移，提高患腿支撑负重能力及患腿站立平衡能力。可在病人的双肩外侧或骨盆两侧施加推力训练其动态平衡。站立的地面可从平到不平，为训练足底的本体感觉，还可让患者在海绵软垫上站立，随着平衡能力的改善，最后进展到站立位作头、上肢、躯干以至下肢的各种动作，在摇晃板上练习站立。
③坐位起立平衡：练习从有依托到无依托下站起，注意站起时双下肢要同时负重，尤其让患者反复体会患腿支撑坐站的感觉，可先在高凳上练习坐站，然后逐渐过渡到低凳坐站。
④步行平衡练习：即训练病人步行中的稳定性，开始可在平衡杠内练习向前向后行走，或靠墙水平、前后移动，然后练习沿直线或在较窄的平衡木上行走，并练习在行进中突然止步、转体、拐弯及跨越障碍。随着步行能力的提高，可加快行走的速度以提高平衡能力
⑸步态训练
步态训练是在分析步态的基础上，根据分析结果，针对病人引起步态异常的原因而采取相应的措施。偏瘫患者最常见的异常步态有划圈步态、长短步态、膝过伸步态等，这是由于下肢肌群力量不平衡、关节肌肉协调控制能力不足，在不具备行走能力时过早负重行走造成的，而且已经形成的异常步态往往难以矫正。所以，对于偏瘫患者在功能恢复期中要求具备以下条件才可以练习步行：
①站立平衡已达到３级或接近３级。
②患侧下肢能支撑身体３／４的重量（可用磅称法测定）。
③患侧下肢具有主动屈伸髋、膝能力。
训练的方法很多，常用的有：
①训练前准备：步行前，患者必须能保持坐位和站立位的平衡，在帮助下（扶持或靠墙）能完成步行的分解动作：体重的侧方转移，即重心能左、右、前、后移动，能在原地完成健侧和患侧下肢的单腿站立，在一侧腿站立时务必对侧膝屈曲、单腿向前迈步并退回、向外迈步并收回。
②平衡杠内训练：要求患者学会手扶平衡杠由坐位站起和坐下，并能在站立位进行不同方向的重心转移，练习在平衡杠内向前走、向后走、转身、侧方走，有些平衡杠中间有左右分离板，患者在杠内行走时，两足应尽量靠拢分离板。
③室内行走：在平衡杠内不扶杠能行走时即可进行室内行走。开始在室内平坦的地面上短距离行走，可借助助行器、手杖，但对于一些有可能恢复功能的患者尽量不用助具，要鼓励患者向患侧负重、过障碍、上下楼梯和斜坡。
④训练在活动平板上行走：可以通过调整活动平板的速度与坡度，以训练行走速度感和节律感，使其适应实用步行速度，增加行走耐力，同时还可以在平板上训练正常的步态。应注意的是步速不宜过快，以免紧张而发生患肢痉挛。
⑤室外行走：包括在平地、不平整的地面及斜坡上行走，上下台阶，横穿马路以及如何乘坐公共汽车等交通工具，并进一步增加行走的速度、耐力及稳定性。
⑹医疗体操：
针对脑血管意外的偏瘫特点，结合临床康复实践，我们编制了一套偏瘫床上医疗体操，其作用是利用神经促进技术的原理，通过体操动作抑制异常的痉挛模式，恢复偏瘫肢体的功能；提高患侧肢体的协调控制能力；改善患侧肢体的关节活动范围；预防因长期制动所致的关节活动范围受限及废用性肌萎缩等并发症；降低外周血管阻力，改善外周血循环。许多动作的设计结合了治疗师在进行一对一康复治疗中所实施的技术和手法，一旦掌握了这套体操，就可配合治疗师进行治疗，即使在无治疗师的情况下，也能完成一些基本的治疗锻炼，不会延误治疗。根据患者的不同情况，采取初、中、高级医疗体操。
⑺日常生活能力训练
应鼓励患者早期利用健侧肢体进行日常活动，如健手刷牙、梳头、洗脸、进食、喝水等活动，通过健手的主动活动，带动及促进患侧肢体功能的恢复。随着患者功能的改善，治疗师应指导进行体位转换训练，开始先进行床上翻身练习，从向患侧转动逐渐过渡到向健侧转动，从他人帮助到独立完成转动，在仰卧到侧卧位的转换时，摆髋和摆肩同时向一个方向进行，配合头的旋转常能较顺利完成。能够自己翻身后，应进行卧位和坐位的转换，先训练其从健侧卧位坐起，具体方法是：完成仰卧位到健侧卧位的转换，在健腿的带动下将患腿一起移至床缘外，然后靠健手支撑从健侧坐起。从健侧坐起虽然容易完成，但常易导致患侧躯干肌的痉挛，因此，应鼓励患者转为患侧卧位坐起，方法同上。在完成了上述能力的训练后，应重点加强步行、上下楼梯的训练。上下楼时如果为了练习上下楼能力，则健腿先上，患腿先下，如果是为了加强患腿的力量练习，则上楼时患腿先上，下楼时健腿先下。对于那些残留有不同程度功能障碍的患者，应指导他们如何利用健侧肢体完成日常的穿衣、洗澡等活动，如何正确的使用轮椅、拐杖和一些常用的生活助具。
⑻.作业疗法：
作业治疗在上肢主要是加强手的精细、协调、控制能力的训练，以适应今后的日常生活和继续就业的需要，训练方法多种多样，可以让患者在睁眼及闭眼时用手快速指鼻，进行两手各指互相对指、鼓掌、画图写字、翻纸牌、搭积木、下棋等活动；学习如何进行日常生活处理，不仅梳头、洗脸、穿衣，还要练习做一些家务如洗菜、做饭等；进行就业前的训练，如学习打字、开车、做木活、缝纫等；还可以参与一些体育活动，如打乒乓球、羽毛球、桌球、游泳等。下肢则通过作业治疗，使其支撑、负重能力及耐力有明显提高，以适应各种日常活动和工作的需要。
⑼水疗：
水中治疗对脑血管意外患者功能的进一步恢复有较大帮助，因患者可在水中减重状态下进行改善关节活动范围、平衡训练、步态训练，可以利用水温的安抚作用缓解疼痛和肌痉挛，也可利用水的阻力以增加肌肉力量及改善肢体协调控制能力的训练。
⑽支具和辅助具的使用：
早期为了保持患者抗痉挛模式体位和防止关节的畸形，可配戴支具，如防止肩关节脱位的肩托、防止足下垂、内翻的矫正鞋、防止膝过伸的矫正器等。一些上肢屈肌痉挛严重者，可用夹板或支具把上肢固定在伸展位，通过持续的对抗与牵拉，有利于痉挛的缓解。对于偏瘫后遗症导致行走困难、一侧手废用的患者，要学会手杖、拐杖、轮椅的使用，学会单手使用一些特殊辅助具，使患者最终可以借助支具和／或辅助具完成日常活动和参加社会工作，摆脱残疾或残障对他们的困扰。
⑾、理疗：
①生物反馈治疗：患者可以通过肌电反馈，通过训练，达到有意识地控制肌肉的收缩。在偏瘫早期迟缓性瘫痪时，主要用于提高肌力，在痉挛性瘫痪时，可用于放松痉挛肌群或使其拮抗肌收缩。还可以进行重量反馈，帮助患者训练平衡功能，提高患侧负重的能力。
②功能性电刺激（FES）：可选择性刺激产生肌肉收缩，有预防肌萎缩的作用，例如，刺激胫前肌以矫正行走中的足下垂。也可在电脑程序控制刺激使瘫痪下肢能行走。目前有一种肌电触发的功能性电刺激，即利用患者自身产生的肌电信号（可能太小，不足以引起功能活动，通过仪器转换成电刺激脉冲作用于肌肉即叠加于肌电之上而产生较强刺激，以引发肌肉的收缩，它具有肌电反馈和肌肉电刺激两种功能，对改善肢体功能有作用。
③其它的理疗方法还包括离子导入、血管内氦－氖激光照射、超声治疗等，其确切的疗效及作用机制尚待证实。
⑿、其它：如针灸、高压氧疗、量子血液治疗、体外反搏等用于脑血管意外患者的康复治疗。
五.各个时期康复治疗
１、初期或软瘫期（Brunnstrom偏瘫功能分级１－２级）：是指患者处于脑血管意外发病后早期（最早１周内，平均２周左右），患者经临床抢救脱离了危险，病情已稳定，神志清楚，生命体征平稳，即可开始进行早期的临床康复治疗，这时患侧肌力和肌张力均低下，有时轻度高张力出现。本期治疗目标为：⑴改善呼吸.腾咽,进食以及提高身体感知能力。⑵改善对躯干和近端关节的控制能力。⑶保持肩甲骨.肩.肘.腕.手.和踝的活动。⑷尽快提高肌张力和平衡肌张力。⑸改善功能活动能力。治疗的原则是利用躯干肌的主动性活动，通过联合反应、共同运动、姿势反射等手段，诱发软弱无力的瘫痪肌收缩，防止各种并发症和二次损伤的产生。
（１）床上体位：
对于偏瘫患者的床上体位主要为了预防以后可能出现的上肢屈曲痉挛和下肢伸肌痉挛模式，即对抗痉挛的体位，要求患侧上肢处于伸展位（肩伸展、关节屈曲、外展，肘、腕、手指诸关节均伸展），下肢为屈曲位（髋、膝于屈曲位，踝关节于中立位，防止髋内外旋），可用软枕帮助置放，无论取仰卧或侧卧位均应注意。宜鼓励患侧卧位，可加强患侧的感觉刺激，同时有利于健侧肢体的活动。此外，要注意定时翻身。
（２）按摩和被动活动：
进行从远端至近端的按摩，尤其注意对患侧手、肩及下肢的按摩，这有利于改善血液循环，消除肿胀，缓解疼痛，预防褥疮和静脉炎。如为了促进功能恢复则按摩宜从近端至远端以促进患侧肢体功能的恢复。在按摩后可进行各关节的被动，上肢主要注意掌指关节和肩关节，下肢宜注意踝关节。在作髋关节和肘关节活动时应注意活动幅度不宜过大，并注意手法柔和，以免发生骨化性肌炎。患者在体力允许的情况下，自我按摩效果更好。
（３）神经促进技术：
主要采用兴奋性的促进手法提高肌张力，促使软弱无力肌肉的收缩。
表１３兴奋性的促进手法举例（右上肢伸肌）
手法内容
１、各种反射
联合反应健侧上肢抗阻伸肘
拉弓反射头转向右，右臂伸肌兴奋，左臂屈肌兴奋
旋腰反射向左旋腰
斜板反应向左侧倾斜
２、感觉刺激
触觉刺激快速刷擦和轻触摸上肢伸侧皮肤
轻叩、拍打伸侧肌腱或肌腹
温度刺激用冰快速擦刷或局部放置３￣５秒
挤压加强对肩、肘关节和伸侧肌腹的挤压
牵拉肌肉快速、轻微地牵拉伸侧肌群
特殊感觉刺激将患侧上肢置于可以看见的地方
上肢活动模式患肢伸展位从体侧上举过头，
手指展开，掌心向外上
（４）床上医疗体操：
此期采用初级体操，初级体操主要是针对中风患者早期患侧肢体无力及痉挛初期而编制的，体操的内容重点是加强健侧肢体的主动或抗阻活动，通过中枢性促进产生的联合反应、共同运动来诱发和调动患侧肌肉的收缩反应，利用神经发育促进技术中的反射性抑制体位和控制关键点抑制偏瘫侧上肢的屈肌痉挛模式和伸肌痉挛模式，利用皮肤感觉促进技术对患侧肢体进行刺激，以提高患者对患侧肢体的注意，加强感觉信号的传入，并在动作的设计中采用本体促通技术中的对角螺旋运动，尽量接近日常功能活动，促进患肢功能活动的出现。此外，在病灶侧头部进行按摩有利于改善局部血液循环，缓解头部肌肉的痉挛，安定情绪，促进病人的恢复。此期以健侧主动活动，病侧被动活动为主。体位为仰卧位。
第１节：健手缕发：头转向病侧，用健侧手从健侧额部开始向头后颈部疏理，要求手指紧压头皮，缓慢向后推动，重复２０次。
第２节：捏挤患手：用健侧手将病侧手臂置于胸前，用健手拇指、食指沿病侧各手指两边由远端向近端捏挤，并在手指近端根部紧压２０秒。每个手指重复５次。
第３节：健手击拍：将病侧手臂置于胸前，用健侧手掌从病侧肩部沿上肢外侧拍打至手部，往返进行２０次，如果衣服较厚，可握拳叩击。
第４节：组指上举：用健侧手与病手交叉于胸前，病手拇指压在健手拇指上，然后健手带动病手用力前举或上举过头，直至两肘关节完全伸直，保持１０秒后复原。重复20次。
第５节：环绕洗脸：将健手抓住病手使其伸展，然后在健手带动下在脸部做顺向和逆向模仿洗脸的动作，重复１０次。
第６节：半桥运动：两上肢伸展置于体侧，两下肢取屈髋屈膝位，可用枕或由家属或治疗人员将病侧下肢固定或将病腿翘于健膝上，然后让病人尽量抬臀离开床面，在空中保持１０秒，重复做５－１０次。注意不应有闭气动作。
第７节：抗阻夹腿：两下肢屈髋屈膝两足支撑于床面，由他人固定病腿，然后让健腿内旋向病腿靠拢，同时由他人在健膝内侧施加一定的阻力以增强完成抗阻夹腿力量。重复２０次。
第８节：翘腿摆动：病腿被动屈髋趋屈膝支撑，由他人固定于足部，健腿翘在病膝上，在健腿的带动下向左右摆动髋部，活动中要求健腿对病腿起固定作用。重复２０次。
第９节：直腿抬高：健侧下肢伸直位抬高３０度，保持１０秒，也可将健腿托住病腿做直腿抬高，重复５次。
第１０节：手足相触：用健侧手去触及健侧足背，重复进行１０次。
第１１节：健足敲膝：用健侧足跟敲击病侧膝，从膝下沿小腿前外侧由上向下至足外侧来回敲打１０次。
第１２节：呼吸练习：在仰卧位下作缓慢的深呼气和吸气运动。
（５）被动活动：
采用PNF中的多肌群、多关节对角斜线活动帮助患者病侧肢体活动，活动范围由小到大，尤其注意改善肩、肘、踝关节的活动。
（６）体位转换和平衡训练：
早期在床上练习翻身，开始先作双髋向两侧摆动，然后带动躯干向左右转动，注意转动躯干时，健手应握住患手随躯干同时翻转。当患者自己能在床上完成翻身和半桥动作后，可逐渐训练从卧位转为坐位，为预防体位性低血压，床头的高度应逐渐抬高，脑梗塞的病人病后２周左右、脑出血的患者病后４周左右可以开始进行这项练习。先从健侧卧位坐起，然后过渡到患侧卧位坐起，从需要他人帮助到自己独立坐起，坐起后则可以进行坐位１－３级的平衡训练。
（７）肢体控制能力训练：
可通过床上医疗体操来加强患侧髋、膝、肩的控制能力，还可以练习患髋、膝在屈伸不同角度时的静态保持，卧位下患侧上肢伸展推椅、坐位下躯干向患侧偏斜，患侧上肢支撑等。
（８）力量训练
加强患侧上肢伸肌、下肢胫前肌力量的训练。
（９）日常活动能力练习：
应鼓励利用健手（或健手带患手）完成日常活动，例如自己洗脸、吃饭、刷牙等，尽量减少他人的帮助，充分调动患者的主观能动性。
（１０）呼吸练习：
患者神智清醒后，即应鼓励进行呼吸练习，以深长呼吸为宜。
（１１）理疗：
可以采用生物反馈、FES、血管内氦－氖激光治疗等。
（１２）其它：
可进行针灸治疗，高压氧、体外反博等治疗。
注意事项：
①加强对患侧肢体关节的保护，防止关节的损伤（特别是肩、髋关节）；
②在各项康复训练中防止屏气；
③要求患者加强对患侧肢体的注意，例如在作患侧肢体被动或主动活动中（即使不能活动）应眼睛注视，并尽量体会不同位置时的感觉等；
④对脑出血患者在早期康复治疗期间，应在治疗前后注意脉搏、血压的变化，一般心率不超过１２０次／分，收缩压不宜升高超过2.7-5.2kpa(20-40mmＨg)；
⑤尽量调动主观能动性，积极配合治疗师的治疗。
２、中期或痉挛期（处于Brunnstrom偏瘫功能分级的３－４级）：
随着病变的恢复，患侧肌张力逐渐增高，有部分患者在２－３个月内会出现明显的肌痉挛，表现出典型的上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛模式，如果不及时处理，将严重影响功能活动，加重残疾的形成。本期治疗的目标为：⑴进一步平衡肌张力包括抑制痉挛肌，易化拮抗肌活动。⑶加强对近端大肌群活动的控制能力，并完成较复杂的生活活动能力。⑷强化对中间关节（肘.膝）的控制。
（１）采用抑制性体位，打破痉挛模式：
对于上肢屈肌痉挛明显的患者，仰卧位可降低上肢屈肌张力，对于下肢伸肌痉挛明显的患者，俯卧位能降低下肢伸肌张力，膝手爬行位、坐位双上肢向后支撑位都是较好的抗痉挛模式体位。
（２）神经促进技术
采用抑制性手法降低肌张力。
表１４抑制性促通手法举例（右下肢）
手法内容
１．各种反射
联合反应健侧下肢抗阻伸膝
拉弓反射头转向左向左拉弓
旋腰反射向左旋腰
下肢屈肌反射刺激右侧足底
２．控制关键点膝关节、拇趾
３．感觉刺激
挤压轻微持续（３－５分）地挤压
伸肌肌腱和髋、膝关节
深冷刺激快速短暂的深冷刺激于足趾
牵拉持续缓慢地牵拉下肢伸肌
下肢活动模式做出交叉腿穿鞋动作（即髋屈、内
收、外旋，膝屈，踝背屈、内翻）
（３）肌肉牵张技术（被动徒手牵张、自我牵张）：
牵拉股四头肌时，取俯卧位，在大腿下垫一块毛巾，帮助作被动屈曲膝关节至最大范围。牵张小腿三头肌时，可让患者靠墙站立，足底置于１５－３０度的斜板上５－１０分钟，这样可以利用身体的重量使足跟着地，踝关节背屈。
（４）中级医疗体操：
重点强调患侧肢体的助力或主动活动，打破活动中可能出现的痉挛模式，促进分离运动的出现。因此，在动作的设计上，上肢以伸展性综合动作为主，下肢以屈曲性综合动作为主，并根据恢复期功能先近端后远端恢复的特点，加强近端关节功能活动。
第1节:搭肩上举：作患侧上肢向前上举，要求肘关节充分伸展；如力量较差，可用健手固定病侧肘后再做此动作，也可将健侧上肢向前平举，让病侧手掌沿健侧肩部向手部来回转换，每个动作重复１０次。
第２节：对角击掌：病侧上肢取外展侧上举位，掌心朝上，健侧上肢向前平举，让病侧上肢渐向健侧肢体靠拢，同时用力击掌。重复做１０次。
第３节：耸肩运动：双肩同时向前向上耸起并作环绕运动，重复２０次。
第４节：合掌夹肘：双手合掌置于额前，然后分别做两肘夹紧及分开运动，重复１０次。
第５节：翘腿运动：健腿屈髋屈膝支撑于床面，将病腿翘在健膝上，如病腿伸肌张力较高（有肌痉挛），让病腿取弯曲状态置于膝上和放下，如病腿肌肉力量较差，则让病腿取伸直状态置于膝上和放下。完成上述动作困难者，可将健腿取伸直位，然后病腿置于健膝或小腿上并放下，重复１０次。
第６节：左右摆髋：双腿弯曲、靠拢支撑于床面，分别向左右两边摆动髋部。重复１０次。
第７节：夹腿屈曲：双腿伸直靠拢，然后同时屈髋趋膝，要求足跟紧贴床面移动，在充分弯曲后，双足抬起，双膝向腹部靠拢。如果病腿力量不足，则将病足置于健足上完成这一动作。重复１０次。
第８节：单腿半桥：双上肢伸展置于体侧，病腿屈髋屈膝，足撑于床面，健腿伸直抬高３０－４０度，或翘在病膝上，用力抬臀伸髋，并在保持１０秒，重复１０次。
第９节：抗阻伸肘：健侧上肢弯曲置于胸前，病手与健手对掌并用力向前推，以达到病侧肘关节充分伸展。要求健手给予相反方向的阻力。重复做１０次。
（５）理疗：
可通过温热疗法（较多用温热敷温水、热浴、红外线等）可活化Golgi腱器，改善血液循环，减轻疼痛。通过寒冷治疗（长时间冷敷、快速冰水浸泡），可以抑制肌梭的活动，降低神经传导速度，；通过FES刺激痉挛肌的拮抗肌收缩来抑制痉挛肌；通过振动疗法（用振幅１－２mm，频率１００－２００Hz的高频器）作用于拮抗肌，引起该肌及其协同肌兴奋，使痉挛肌放松；通过生物反馈疗法放松痉挛肌，提高拮抗肌的兴奋性。
（６）解痉：
解除肌肉痉挛方法甚多，对严重肌痉挛患者，在手法治疗无效时可采用药物治疗。中枢性的解痉药物很多，但疗效差异大，有些患者服用后效果不佳，有些痉挛明显改善，甚至感到肢体无力。严重肌痉挛患者可应用解痉药物，药物的剂量与使用应严格遵照医嘱执行。
（７）平衡练习：
以坐位、立位２级和３级平衡训练为重点，加强躯体协调控制能力，注意矫正坐、立位的异常姿势，抑制患侧躯干肌的痉挛。
（８）步态训练：
在患者具备了步行条件后，进入步行准备阶段训练，即先作步行分解动作练习，以步态训练为重点。开始在他人帮助或借助辅助具，以后逐渐过渡到独立完成动作，注意在未具备良好的步态之前，不要急于过早行走，也不要过早使用手杖或拐杖，因为这样会造成不敢向患侧负重，不利于患侧肢体功能的恢复，而且容易产生异常的步态。此外，患者在步态训练中容易出现肌肉痉挛而影响训练的效果，因此，在步态训练中患侧上肢外展伸直支撑于桌、椅或手杖上来达到抑制上肢屈肌痉挛的目的。如在训练中出现明显上肢屈肌痉挛时，应及时停止训练，让患者弯腰双上肢伸直自然下垂进行前后左右摆动或，如果下肢股四头肌痉挛明显，即应先采取各种抑制性手法，然后在跪位下进行活动，以对抗股四头肌痉挛，待过高的肌张力减退后再作步行训练。训练患腿迈步时，可由治疗师一手置于足底，一手置于膝部，指导和帮助抬腿时能控制屈髋屈膝的角度，伸腿着地时控制腿下落的速度，尽量做到足跟先着地，患腿在支撑期时注意防止膝过伸，可以用膝过伸或足下垂矫正器予以矫正。
（９）作业治疗：
此期应以健手带动患手完成一些简单伸展性的活动，如推球、推圆木、擦桌、插积木等。对于患侧上肢屈肌张力较高者，可将健手压在患手上方，使患手处于伸展状态或健手与患手交叉使患侧上肢伸展。有些患者当患肢过度用力后产生肌痉挛，为抑制痉挛，提高其关节控制能力，要求在健肢进行作业活动时（如写字、翻牌、做家务），将患侧上肢于伸展位放置在桌上或圆球上，并始终保持这个位置，也可以用吊带将患肢托起，通过助力减轻用力活动用力。总之，在整个作业治疗中，应尽量避免肌痉挛的出现。
（１０）日常生活能力训练：
方法前面已经介绍，要注意的问题同作业治疗。
（１３）借助支具或夹板缓慢牵拉肌肉：
已有大量的资料证实缓慢的牵拉能够缓解肌肉的痉挛。所以，在治疗中一旦发现有肌痉挛倾向，应尽早配戴支具，常用的有肘关节、腕、指关节伸展位矫正支具和踝关节矫正支具。支具还有保护及稳定关节的作用，在功能训练中起辅助作用。
注意事项：
（１）在完成各项训练中要注意保持躯干的正确姿势和头的中立位，必要时可借助镜子的反馈作用提醒病人。
（２）动作的完成要规范，不断矫正异常动作。
（３）在进行关节肌肉的挤压牵拉过程中要注意防止关节、肌肉、韧带的损伤。
（４）训练中一旦出现肌肉痉挛，应及时控制。
（５）避免过度用力活动，强度由小到大，动作难度由简单到复杂。
（６）在训练中强调患者主动配合和主动活动，尽量减少他人的帮助。
（７）训练中加强保护，治疗师应站在病人的患侧进行指导。
（８）要把患侧看成一个整体，训练中要全盘考虑。例如，在做下肢活动时，应注意上肢或躯干可能出现的痉挛模式，并及时进行纠正。此外，上肢肌痉挛明显时，同时也伴有躯干、下肢的肌痉挛，治疗时，一旦抑制了躯干肌的痉挛，肢体的痉挛也得到相应的改善。
３、进步期（相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的５－６级）
本期目标：⑴加强对运动技能的控制。⑵改善步态。⑶改善ＡＤＬ能力。⑷改进反复活动，并提高动作的速度，使动作按正常频率进行。⑸改善离心性收缩的控制能力。
（１）促进分离运动
加强患侧肢体的主动性、力量性、协调控制性运动，促进分离性运动的进一步完善。处于恢复期的患者，可以通过器械活动，如固定自行车、下肢踏步器、平衡板、肩关节旋转器、腕关节旋转器或借助肋木完成一些难度较大的功能活动，从中提高患侧肢体的主动性、力量性和协调控制能力。
（２）强化患侧ADL训练：
要有意识地用患肢完成各种日常活动，提高患肢实际操作的能力，练习患手用勺或筷吃饭，穿衣，穿鞋，提取重物，操作家务等。在训练中注意纠正错误动作，加强动作的质量性、时间性和安全性训练，特别是在完成一些难度较大的活动中（象用勺、筷吃饭、梳头），由于精细的分离活动尚未完全建立，患者在高度紧张的情况下，容易诱发原始的痉挛模式。所以，训练中不能急于求成，应将动作逐一分解进行，直至最后全部完成。
（３）防治合并症：
痛肩、肩关节半脱位、误用综合症是常见的合并症，有些合并症的原因比较复杂。痛肩、肩关节半脱位的病人治疗时可用手法改善关节活动范围（尤其是肩胛骨），加强肩关节周围肌肉的主动活动（进行耸肩、环绕等体操活动），抑制肩周肌肉的痉挛（加强患肩支撑负重或摇动骨盆旋转躯干），有肩关节半脱位者可用“８”字支撑带托住患肩，痛肩明显的患者，可用消炎镇痛、抗痉挛药、局部封闭，配合一些理疗（常用热疗）缓解症状。误用综合症是由于不正确的治疗（如早期过度强调力量训练）所致，主要表现为患侧上肢屈肌、下肢伸肌出现明显的肌痉挛，甚至挛缩畸形，严重妨碍了肢体功能的恢复，。对于它的治疗十分棘手，主要的措施是对抗痉挛，防止其进一步发展。患侧上肢的肩肘腕综合症表现为整个上肢各关节疼痛明显，关节僵硬。并可出现皮肤潮红、多汗等植物神经功能障碍症状。活动国外少是原因之一，治疗较困难，必要时可先作颈交感神经节封闭，然后作轻柔按摩和各关节的被动活动。经反复坚持按摩、被动活动或主动活动，达到治疗的效果。
（４）偏瘫第三期医疗体操：
第三期体操主要是针对功能大部已恢复，但协调控制能力较差而编制的，内容重点突出两侧肢体的主动活动，加强肢体的精细分离运动，提高肢体的协调控制能力。此期的动作强度并不大，而是加大了动作的难度。
第一节：左右击锤：一侧上肢向前平举，手握拳，拳心向上，另一侧手握拳，在体侧作划圈击锤动作，并握拳敲击另一侧拳，然后交换动作，两边交替进行１０次。
第２节：手膝相拍：双上肢于体侧，下肢作屈髋屈膝踏步活动，用一侧手举起去拍打对侧膝部，然后换另一侧手重复上述动作，交替进行２０次。
第３节：手足打拍：两上肢伸直于体侧，掌心朝下，两侧手腕紧贴床面，双手交替在床面上打拍，然后两下肢弯曲，足跟紧贴床面，作左右足交替击拍动作，也可在坐位或立位下双手、双足交替拍打桌面或地面。可重复数次直至疲劳。
第４节：下肢划圈：仰卧位或坐、立位两侧下肢足跟紧贴床面或地面，交替作划圈动作。重复１０次。
第５节：半桥踏步：取仰卧在前面半桥运动的基础上，双下肢弯曲支撑抬臀位下双足交替抬起作踏步动作，重复１０次。
第６节：侧位踏踩：取健侧卧位，病腿作从前向后划圈踏踩自行车的运动或在坐位下踏踩自行车，重复做２０次。
第７节：敲击跟膝（用初级医疗体操第１１节，由病腿完成动作）：取卧位或坐位健腿充分伸展，病足跟从健膝沿小腿前外侧至足外侧来回敲击，往返１０次。
第８节：旋转屈伸：取卧位病侧下肢屈髋屈膝足支撑于床面，将髋外旋放倒膝部腿外侧贴于床面，再作髋内旋回到开始时的支撑位，然后伸直下肢。重复进行２０次。
第９节：床边摆腿：取卧位病腿取外展位，将小腿置于床边自然下垂于屈膝９０度位（注意屈膝时避免屈髋），然后进行膝屈伸的小腿摆动活动，重复２０次。
注意事项：
(1)在完成体操的过程中，应配合有节率的呼吸运动，避免过度屏气造成的血压升高；(2)患者应根据自己的体能循序渐进地从初级向高级体操过渡，每级体操不一定要求全做，可选择自己能完成的5-6个动作，每节动作完成的次数可上下调整，每天重复1-2次。(3)对血压偏高(/mmhg)、波动较大者暂不做操；(4)活动量可通过心率掌握以不超过次/分为宜。
（５）实用步行训练：
这一时期患者的主要侧重步行的稳定性、节律性及实用性，同时进一步纠正步行中的不正确动作及姿势（如行走中出现的骨盆上提、膝过伸、髋后伸受限、步幅不等、患肢不敢负重等），彻底打破下肢的伸肌痉挛模式。下肢与步行功能和步态关系最大的是伸髋下的屈膝、踝背屈，事实上这些训练已从早期就已经开始进行，为了进一步强化，可重点训练仰卧位下做桥式踏步，俯卧位下将大腿下方置一斜板使髋处于过伸状态下进行屈膝控制练习，进行站立位下直腿搓圆木和站在翘翘板上作踝背屈的主动运动，可在平地上等距离设置障碍，让患者下肢交替跨越，在电动平板上训练步行的速度感和节律感，训练患者在行进中的转体、停顿，最后使患者恢复实用步行的能力。
（６）动态平衡能力训练：
就是要求在各项活动中保持身体的平衡，可进行一些难度较高的平衡能力训练，如患腿独立平衡站立，走平衡木，在摇晃板上保持平衡。也可以在一些体育活动，象投接汽球、打羽毛球、乒乓球、踢毽子、跳绳等活动中，训练患者的平衡性、反应性和灵活性。
（７）手的功能协调能力训练。
４、辅助上下肢和废用上下肢的治疗：
偏瘫患者的恢复，在前几个月较快，效果明显，６个月后，大多数恢复变慢，如果在１年以上肢体功能仍得不到完全恢复，则会遗留不同程度的后遗症，有时将伴随终生。虽然偏瘫侧肢体功能不能恢复，但这并不意味着患者不能康复，可通过其它措施也即恢复日常生活自理的能力，使其能重返家庭，回归社会。
（１）健侧肢体代偿功能训练：
重点进行健侧肢体肌肉力量的训练，学会日常生活中的单手操作程序，如单手穿脱衣、洗脸、洗澡、做家务，可借助一些辅助用具，象碟档（防止勺把食物推到碟外）、有吸盘的碗（防止碗在桌上滑动）、扣钮扣器、持物器、固定式切板等都有助于单手操作。
（２）患侧肢体关节活动训练：
残侧肢体功能虽不能恢复，但仍要注意加强该侧肢体的被动活动，防止关节、肌腱、韧带挛缩造成的关节活动范围受限，尽量发挥患手的辅助功能。
（３）支具、辅助用具：
对于那些仍有部分功能的患肢，可以通过支具的运用，改善功能，辅助步行。常用的有踝足支具、膝踝足支具，主要是矫正足下垂、内翻畸形和膝过伸、膝不稳。治疗师应指导患者如何穿脱支具及在支具保护下进行功能活动。对于那些无法步行者，可以用轮椅代步，要教会如何正确的使用轮椅。
（４）环境改造与适应：
通过适当的环境改造，把阶梯变成斜坡，室内特别在厕所、浴室安装扶手等，都需要治疗师根据病人的具体情况，提出改建意见，与有关部门共同努力完成。
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