查尔斯?斯文森玛莎·M?莱恩汉
第一次来做现状评估时，JP还是一个即将从一所公立精神病院出院的26岁的未婚白人女子。在大学一年级一次自杀未遂后，医院治疗。
在接下来的七年里，她花了超过80%医院，在各种医院等机构治疗。现在在她出院后，辩证行为疗法(DialecticalBehaviourTherapy,DBT)将在门诊治疗基础上继续进行。
治疗小组认为，JP的主要问题是她高频率的威胁生命的自伤行为。除了自杀之外，她还曾经有一些危险但不致命的行为，如服药过量、自缢、自我室息、自我割伤烧伤和一氧化碳中毒等。但是JP觉得这些自杀行为都不是问题。相反，她认为这样做可以消除她反复经历过的紧张，并能体会难以忍受的感觉。
现有问题历史
尽管JP回忆起高中经历时，令她很沮丧，但她的学习成绩还是不错的。她学习上的成功一直延续到大学第一个学期，但随着岁月的流逝，她的沮丧感伴随忧虑感与日倶增。她没有把痛苦告诉任何人，因为她不想给别人造成负担,也不想让家人担心。
在9岁时，因无法忍受这种痛苦，她吞下了00多粒泰诺药片想要以此了结生命。她服用药物过量但还是活了下来，医院里住了27天。直到数年后，她才透露那次服药过量是想逃避侵扰性的记忆及与童年时受性虐待有关的可怕梦魇。
在第一次住院后的3个月里，JP分别3次出入精神病院。其中最后一次，她被转到了中西部的一所长期治医院，在那里她度过了2年时间。在住院期间，她没有试图自杀，也没有自伤，适应性方面得到改善。她有了工作和男友，还2度怀孕。在她看来，怀孕给了她动力与希望，使她不再伤害自己。然而，2次都是在男朋友的坚持下，她堕胎了。
JP最后和这个男人分手了。几乎同时，她发现因为经济原因，她需要停止长期以来的精神治疗。不久之后，她有一次严重的自杀倾向。医院的精神病科，在那儿她几乎每天都决心自杀或自伤(个月高达60多次）：吞药丸、割脉、试图自缢，有一次甚至还自焚。她想减轻痛苦，想结束生命都是因为太绝望了。
在用完个人积蓄及医保的金额后，JP重新加入了她家所在州的公共心理健康体系，并医院里住了9个月。在这次住院期间，她第一次叙述了在儿童时期经常被家里人、邻居甚至是陌生人性虐待的经历。在这9个月的住院结束后，她加入了一个病后调养的项目，在此期间她可以医院心理治疗师继续治疗。在接下来的4个月里，她住在一所公寓里进行治疗，并有一份社会服务性质的工作，一直没有自伤和自杀。
然而，JP和她家人的关系在此期间出现了问题，尤其是一个按她所说在儿童时期与她发生过性关系的叔叔。这个叔叔开始对她进行性侵犯，她感到厌恶但又无能为力。这4个月原本进展顺利的病后调养，因为她在闪回、梦魇、侵扰性及解离性思绪中有强烈的自杀和自残念头需要住院而告终。在接下来的半年里，她因为自医院至少6次。最后，她又被送入医院，这次她住了7个月。在这次住院期间，她通过参加一个DBT技能培训小组而接受辩证行为治疗。这个计划是为她制定的，在她出院后对她进行了个体辩证行为治疗。在治疗期间，她可以住在一个大家庭里，继续参加DBT技能培训小组，并接受一个与治疗方法无关的日常治疗计划。
然而，精心的计划和全心的专业照料仍不足以遏制JP的心理障碍。医院出院2天后，她因为服用00多粒泰诺药片而住进了一家医疗单位。接下来的8个月里，她又4度因为用某种方式自伤人院。从她第一次住院开始的7年里，JP医院外待了不超过2个月的时间，最长的一次出院记录只维持了4个月。她不断地做出各种自杀和自伤行为，其中很多行为几乎致命。
个人经历与诊断综述
对于试图了解、治疗JP的人来说，她作为一名患者是令人沮丧和害怕的。有时她举止冷静、深思而又自控,并保证不自伤或自杀。但之后不久，她会毫无预兆地变得兴奋和冲动，并做出甚至致命的自伤行为。曾为她克制的表现所信服的工作人员和治疗专家们，不再相信自己有预测她的行为及阻止她自伤的能力。
JP也会谈到某种应该避免的令她倍感压力的状况（比如关于性虐待的电影、对她父母的拜访），然而，她仍会使自己暴露于这些情形下，结果就导致了自伤。治疗她的心理专家们对于是否应该把她当作住院病人来医治意见不一。事实上，她的自伤行为更易发生在住院期间。然而，考虑到可能要对JP的自杀行为负责，专家们倾向于忽视这条信息。至于JP，她始终不愿住院，而且一次又一次地作出保证自身安全的承诺——事实上承诺仅仅只维持几天。
至于性虐待，JP说从7岁到4岁，她的叔叔婶婶就已经强迫她发生包括口交、性交的性行为。如果拒绝，她被威胁会被杀掉。她又声称他们在她成年后，甚至住院期间继续对她性侵犯。然而，她仍然想接近他们，因为她爱他们，并且相信自己不再处于被虐待的危险中。另一方面，当JP怀疑她的叔叔婶婶对她的堂弟——他们4岁的儿子进行性虐待时，她向儿童保护服务中心举报。在调查核实中，她的叔叔婶婶都否认指控。
没人为此事指责JP，但一段时间内她的家人像对贱民一般对待她。当她的叔叔婶婶被JP的治疗小组成员指控性虐待时，他们既没有承认也没有否认，只是表达了希望JP医院回来的路上到他们家去坐坐的愿望。而且据了解，当JP在这次住院期间看望他们时，他们确实没有对她做出任何的性侵犯。
JP跟着她的父母一起在乡村长大，是家里两个孩子里年幼的一个。她的妈妈是社会服务计划的管理人员，爸爸是一名出租车司机。根据JP的报告，她从儿童时期就长期遭受家庭成员、朋友、邻居甚至陌生人的身体虐待、情感虐待及性虐待。尽管她没有提供关于虐待的详细信息，但她确实说，在4岁到23岁这段期间，她在刀或枪的威胁下被这4类人里的罪犯强暴。她说不管何时向家人提起性虐待这件事，都会遭到强烈的驳斥并被严厉警告不要惹是生非。她家有滥用药物的历史，妈妈和姐姐都曾经历过抑郁并试图自杀。
JP自己认为大约从7岁开始，挣扎于抑郁的情绪及自杀的想法中已经成了她生活的一部分，她忆起7岁时发现割伤自己可以立刻缓解紧张及焦虑的情绪。从那时起她持续地将自伤作为缓解痛苦的一种方式。同时JP认为家丑不可外扬，尤其是像滥用药物和乱伦这样难以启齿的行为更不能让外人知道。尽管她没有说自己的父母曾性虐待她，她向外界展示一个看起来不错的“面具”且忠诚地保守家庭秘密，包括从未告诉父母她叔叔婶婶的恶行。JP认为自己是个非常敏感但忠诚的人，和家人一起制造美满和睦的假象。
除了敏感，JP还是个非常聪明的人，正如前面所提到的，她曾经是一名优秀的学生。在她充满希望的26岁时，想象自己重返校园，成为一名生物学家，憧憬结婚并有自己的孩子，然而更多时候她预想自己某天会自杀而亡。她认为，如果可以和父母及姐姐生活在一起，并且跟叔叔婶婶有频繁的联系，生活才有价值。
在多次住院，实施本章描述的治疗计划期间，JP被鉴定为边缘型人格障碍（BorderlinePersonalityDisorder,BPD)，根据DSM-IV修订版所定义，BPD以反复无常的心境和不稳定行为为主要特征，包括慢性的、持续的情绪、自我形象和人际关系的不稳定，同时伴随自我伤害的潜在冲动。
更确切地说，BPD患者是典型的情感转化强烈而迅速的人，他们会很容易变得极度沮丧或者忧虑，他们也可能容易兴奋、生气或者暴怒。通常旁人把他们的这种情绪状态称为喜怒无常或者脾气暴躁，但是BPD最显著的特征是情感转化的强烈性、不可预测性和突然性。
如JP的病史所显现的一样，周期性发作的自杀企图、自杀威胁和包括自残行为在内的非自杀的自伤行为在BPD患者中都相对普遍，这可以用来帮助判别病人是否患有该病症。如果不考虑他们可能受到的影响，
BPD患者参加冲动性而失控的活动时面临更大风险，这些活动包括酗酒、吸毒、过度消费、暴食、赌博及性滥交。
作为BPD的特征，不稳定的自我形象表现为对自我统一性的持续而令人困扰的不确定。这类患者频繁地想要在这些问题中得到答案，仅仅带来短暂的成功感，比如：我是什么样的人？我该信任什么？我如何应付某些状况？我要如何度过我的人生？至于不稳定的人际关系表现为BPD患者通常非常犹豫是将别人理想化(认为别人很不错）或者贬低别人(认为别人很糟糕)之间矛盾。对人际关系的紧张和被拒绝的敏感导致BPD患者在与他人保持亲近和疏离中反复交替。
很多用于判别BPD的特征在JP目前表现出的状况里都很明显，其他的在用DBT治疗时也有所体现。除此之外，JP还被多次诊断出有创伤后应激障碍（PosttraumaticStressDisorder)、伴有广场恐怖症的惊恐障碍(PanicDisorder)及抑郁障碍（MajorDepressiveDisorder)的一些特征。在一段时期内，她报告说自己出现幻觉、噩梦、极度恐怖、健忘、失眠、
麻木现象和一些幻觉中的体验(持续时间不长，不能判定为精神分裂症）。她还表现出食欲过盛的特征，狂饮且狂泻。自大学毕业后，她的自伤行为包括酗酒、滥用泻药、滥用处方药及沉迷赌博。她也曾多次服用治疗抗抑郁、稳定情绪、抗焦虑、抗精神病的药。尽管很难知道这些药的影响，但是一些药似乎减轻了她的胡思乱想并缓解了焦虑。然而即使使用了这些药，她还是几乎不断地感到极度焦虑，这种焦虑只有通过自伤行为才能有效地缓解。
如JP的案例所示，BPD患者通常很难治愈。他们情感的强烈程度建构性干扰他们自省和反思自己的行为。和强烈情感一样，他们对治疗师的矛盾态度明显，当双方关系紧张或感到被抛弃时，他们拼命想和治疗师建立更进一步的关系；另一方面，当感觉被威胁或伤害时，他们对治疗师冷漠、疏远甚至发怒。他们的冲动行为不断给治疗带来不可预测或危险的行为，这削弱了治疗效果，阻碍其继续，这种行为往往以自杀告终。
BPD患者的特征要求治疗师提高自身能力来监控治疗行为，在处理患者的求助同时挑战自己的极限，防范潜在的倦怠，维持必要的平衡关系来保持治疗的稳步开展。我们下面将谈到的辩证行为疗法(DBT)，就是用来迎接这些挑战的一种方法。
辩证行为疗法的治疗
辩证行为疗法(DBT)是一种分段行为治疗方法，其中案例解析包括确认患者病症的阶段和确认每个阶段的治疗方法。治疗前阶段目的在于通过医生和患者之间协同努力来增强患者对治疗的责任心。病症第一阶段的特点是患者出现严重的丧失行为(disablingbehavior)，这对于治疗、患者的生活或者患者的生活质量都有严重的影响。在该阶段，医生和患者一起消除难以控制的行为并形成安全稳定的行为。
第二阶段的特征表现为较之第一阶段较少的发狂行为，但是压力症状和痛苦压抑的情绪大量存在。在该阶段，医生帮助患者处理尚未解决的痛苦情绪经历，包括创伤性事件(trauma)。在第三个阶段，医生帮助患者应对生活中的问题，包括建立自尊。在第四阶段，医生帮助患者体验持续较久的欢乐和生活上自由的感觉。
每个阶段都有一套目标，例如，第一阶段的目标是减少威胁生命和干扰治疗的行为。治疗方法也必须适应各阶段的需要，如在治疗前阶段使用增强责任策略，在第二阶段采用暴露程序来确定尚未解决的创伤性事件。因此，确定患者所处的阶段对于在DBT中选择使用的策略至关重要。
JP的治疗在取得一些进展之后，又经常出现自我毁灭和其他第一阶段的行为模式。一些专家和她的朋友怀疑她对治疗的努力程度。然而，她的DBT医生和其他一些与她密切联系的人对于JP和他们能够共同努力达到共同的目标感到满意，这些目标包括减少自杀行为，巩固治疗效果，获得高质量生活。尽管他们共同努力了，但是心理驱动力不断地取代她对安全作出的保证，自杀行为仍然存在。据此，JP处于DBT的初期即第一阶段，这一阶段的目的是控制自我毁灭行为和保持行为稳定。治疗中的另一障碍是JP采用被动的方法解决生活中的问题，有时错过个人治疗和技术小组治疗的时间。在和她的DBT医生为治疗作准备工作时，他们非常重视增强她对治疗的投人程度以及评估反复出现的自我毁灭行为的决定性因素。
首要目标
DBT是一种治疗有多种严重行为问题患者的方法。试图同时治疗所有的行为问题势必造成治疗中的混乱现象。DBT的治疗医生和患者一起罗列了一些治疗目标，之后确定一系列特定的目标行为。这些目标行为按照主次先后排列，这样最严重的行为就可以得到最早的治疗。这些按顺序排列的治疗目标促成了整个治疗的目标和每一个疗程的目标。治疗医生把治疗清单中排列靠前的目标行为作为治疗目标。
JP的治疗前阶段的目标是增强她治疗体验的强度与频率，并讨论她对治疗和目标应负的责任。这一阶段的第二个目标是建立医生对治疗的信心——相信自己和患者能够有效地合作，并确信DBT是一种有效的方法。在第一阶段，也就是开始治疗阶段，优先排列的目标如下：
.减少威胁生命的行为。
A.减少自杀行为，如上吊、用药过量、自焚、一氧化碳中毒、自刎、吞物等。
B.减少非自杀性质的自伤(如刀伤、勒颈、用药过量、过度清洗、不以死亡为目的的自伤)。
C.减少自杀和自伤的冲动。
D.减少自杀性意念的影响（如“自杀可以使我感觉好一点”)。
E.减少自杀期望(如“如果我死了，我的问题也就解决了”）。
2.减少患者干扰治疗的行为。
A.减少保密行为和撒谎行为。
B.减少合作解决问题过程中的被动性。
C.减少干扰治疗的住院事件。
D.减少疗程和技能小组的中断。
3.减少医生干扰治疗的行为。
A.减少对患者不尊重的行为(如无故拖延给患者的回电）。
B.减少医生极端的态度(如过度热心或过度冷漠，过度灵活或过度严格）。
4.减少干扰生活质量的行为。
A.与家庭——减少与家庭成员的“危险”接触(如当孤独或沮丧时，给叔叔婶婶打电话、立即赶回家、服从于他人的性需求、为家族保守秘密）。
B.饮食混乱行为——减少暴食、催吐、滥用泻药、禁食、过度运动、服减肥药、过度节食、随意饮食。
C.学习和工作问题——减少拖延行为、睡眠质量差和经常“生病”的情况。
D.社交活动——减少孤立、回避、被动、待在幕后、误信别人、来不及说“不”。
E.不负责任的消费——减少无节制购物、用信用卡照目录购物、超额消费。
F.干扰睡眠的行为——减少玩计算机游戏、晚上洗漱过晚。
G.精神方面——减少精神方面的迷茫与困惑。
5.增加行为技巧的使用。
在第一阶段的治疗完成之后，JP第二阶段的治疗计划目标为减少压力痛苦。第三阶段是增强自尊和有效追求人生目标。第四阶段目标是增加持久的欢乐和体验生活的意义。
次要目标
在确定首要目标行为时，治疗医生发现了6种干扰这些目标实现的功能失调性行为模式（dysfunctionalbehavioralpattern)。这些阻碍治疗进程的模式就构成了治疗的次要目标。确定这6种功能失调性行为模式的本质能促使医生和患者在每个疗程中克服它们。所有这些模式对JP的影响都很明显，下面把它们按照最显著到最不显著的顺序进行罗列。
.外观表象
JP表达自己的方式，说话的语调、说话内容、面部表情等都表现得冷静、稳定和平和。但是实际上她非常焦虑，她对自己不确定并且极易冲动。她不情愿地掩饰自己的沮丧，甚至是很好的观察者也不易觉察。这些外在表象使一些人，包括治疗师都不能辨别她当时的情绪状况，不能理解她的感受和观念，也不能确定她的感受和情绪。尽管JP认为自己能够适当地交流，但是不能适当地交流自己的沮丧情绪使她感觉别人没有注意到她的情绪，这更增加了她的孤独感。长期的孤独感导致的自杀行为使别人感到奇怪。因此，治疗JP的次要目标之一是增强她对自身困难情况的认识和向别人有效表达不幸的能力，这有利于她与人交流和寻求帮助。
2.表面积极实质消极
JP总是精力充沛但是在治疗中表现得很被动，表现为积极地向医生寻求解决问题的方法，但是却不努力自己寻求解决办法。生活中，她也如此。在面临问题时，她总是在情绪和思想上封闭自己，而不是积极地去解决问题。这一模式的解决目标是增加积极有效解决问题的行为来应对消极情绪和难以自控的冲动行为。
3.引发危机的行为
JP有许多增加她的危机和坏决定的行为，例如，在情绪低落时去拜访叔叔婶婶。在这一方面她的判断力很低，有时竟是出奇得低，她曾经真诚地表示决心避免能促使她产生冲动的一些功能失调性行为，这与她的判断力低形成了鲜明的对比。这一情况下的次要目标包括增进她作出好的决定来减少在情绪激动状况下的危险行为。
4.抑制经历（抑制痛苦）
JP有许多能够引起焦虑、低落、愤怒、绝望、惭愧、内疚和恐惧等情绪的记忆和触发性事件，以至于一想到这些事情或遇到这些事件就会情绪非常低落，从而引起自残行为。她花了相当长的时间来减少内心和外在暴露于这些触发性事件中。长期以来，她形成了一种自发的，在心理和行为上逃避引起情绪低落事件的抑制机制，这使她在治疗过程中不能处理或体验这些情绪。尽管在第二阶段我们才让她直接和长期地暴露于引起以上情绪的记忆和与童年受到的虐待相关的事件。这种不能接受治疗的状况需要靠次要目标解决，即增加她体验记忆和与消极情绪相关的想法的能力而非逃避。
5.情绪脆弱
JP对触发性事件的情绪反应的强度和使她情绪低落的速度都令她难以控制思维、结束痛苦。这一方面的次要目标是找到有效控制痛苦情绪的方法。
6.自我贬低
JP讨厌自己的身体，指责自己软弱和不忠诚，希望别人苛刻地评价她，认为自己是一个令人讨厌、无趣、反复无常和奇怪的人。这些自我指责有时使她避免受伤、失落和对别人发火等情绪，但这些也阻碍她获得适当的社交技能。该方面的次要目标是减少她自我贬低的言语并增加她认为自己是一个有价值的人的想法。
行为链分析
通过行为链分析，医生对导致JP不断出现的功能性失调行为的控制变量进行了评估。长期分析建立了对JP病状的个案概念化。下面这一行为链反映JP病症的特点，淸楚地说明了JP在自杀未遂情况之后的治疗过程。
一个周一的下午，在JP出院后居住的一个团体之家，她割伤自己并用一个塑料袋套在头上企图自杀。后来的疗程分析了她的行为目的即企图用塑料袋自杀。在DBT中，行为链分析包括5个按时间顺序排列的成分：易感因素、触发事件、触发事件和问题行为的链接、问题行为本身及问题行为导致的结果。
.易感因素
易感因素是指那些给触发事件推动力的前后相连的事件和心理状况。在事故发生时，有许多因素导致JP易受消极情绪影响继而自杀。她才出院2天，就对重新融入社区生活感到焦虑。她不断产生强烈的焦虑感，有时好像达到了临界点。近几个月来，她体重增加了40英镑，部分原因是吃镇静药物和厌恶自己的身体。上周六，她和该团体之家的其他居民一起去了海滩，但是忘了带防晒霜导致皮肤被严重晒伤。结果她脱水了，在急救室输了3升生理盐水。药物在身体里的流动使她感到浑身发胀，于是更加讨厌自己的身体。身体的疼痛、晒伤带来的不舒服还有对自己身体的厌恶使JP逃避了周一白天的治疗而无所事事地待在家里。
2.触发事件
在看电视时，JP转到了一个电影频道，电影叙述了一个家庭对性虐待的抗争。直到她们社区的工作人员来她家，建议她关掉电视，她才不再看。
3.行为链的联系
在看电影时，JP感到被电影所吸引同时又感到反感。她发现电影的内容证实了在家庭中的确存在性虐待，这对她自己受到虐待这一情况不时产生的否定和迷惑提出了挑战，并使她感到自己被虐待，且感到“更加真实”。她感到焦虑、羞愧、厌恶，然而她并不愿停止这种体验。关掉电视减轻了痛苦，但是在看电影期间和之后，她总会想起自己受到虐待的情景。然后，她回到自己的房间，结果却加强了自己的恐惧和强迫性创伤体验。此时她觉得自杀是摆脱这种状况的最好办法。
然后，JP告诉了工作人员自己的焦虑和强迫性创伤体验。她2次向自己的医生求助，希望能和他谈论自己的痛苦和焦虑，但是医生没有尽快教她应对情绪低落的技巧。她的胡思乱想伴随着愈演愈烈的自我厌恶和孤独感。她想到了给医生打电话或拜访医生来得到医生建议，但是又觉得这样太打扰医生了。JP不喜欢那个值班的工作人员，因为工作人员的干预对她是一种贬低。因此，她不想把自己的沮丧情绪与他交流并求助。
在自己的房间里，JP仍然认为自杀是她摆脱目前难以忍受的低落情绪的唯一办法。JP把自己从团体之家办公室借来的尖刀拿出，在拇指、胳膊和腿的表面刺起来，用她自己的话说这是“检查尖刀是否锋利”。当刺的时候，她开始害怕起来，害怕杀了自己或者严重受伤，她突然不想死了。她把工作人员叫来，还了尖刀，与他聊天，但这并没有减轻绝望情绪，JP仍然决定用自杀来停止这些痛苦并逃避自己所厌恶的身躯。她告诉工作人员自己会很安全，然后工作人员就离开了。
4.问题行为
在工作人员离开后，JP关上了门，清空了垃圾袋，把袋子套到头上，沿着脖子系紧了袋口。
5.问题行为的结果
在准备死亡时，JP感到很轻松，但是在把袋子沿喉咙系紧后，她非常害怕窒息而死。她疯狂地想把袋子从头上取下来，但是却系得更紧了。她发出压抑的求救声，声音刚好让工作人员听见了。他冲进来，解下了JP头上的袋子，叫了急救队，他们当场对JP进行治疗，医院。尽管JP后悔因为自己“惊慌”而中止了自杀，医院时她感到松了一口气。自杀所产生的可能结果也很重要，JP想通过自杀来减轻痛苦，她也确实从准备死亡的过程和被送医的事情上使痛苦得到减轻。因此，在JP自杀后，医院是一种对自杀行为的非预计性的正强化。
6.对控制变量的评估
继续以JP的自杀行为为例，为了确认行为链中保持自杀行为的变量，即控制变量。在DBT中，医生回顾了她的患病历史，检查了各种行为链的联系。刚才描述的事件中的链条包括一系列功能性失调行为和一系列相应的可能干涉的环节。如果JP更好地照顾自己的身体，如果医生能更正她对自己身体厌恶等想法和感受，或许导致自杀行为的链条能够在早期被改变。如果她和工作人员能够更有效地谈论一下JP当天毫无计划的生活等问题，也许导致她自杀行为的链条就不会出现。如果JP能够对看有关乱伦的电影可能会引起危险后果有一点点警惕，如果她能够立刻从长远目标出发掂量应不应该看该电影，或许能避免唤起该触发性事件。
如果JP不再担心打第二次电话太打扰医生，结果会怎样？如果她不断地尝试联系医生或者决定与值班的工作人员交流她的问题，结果会怎样？虽然可以根据以前的行为预料此次行为的结果，但是如果她的自杀行为的结果跟以前的不同，结果会怎样？这些罗列的内容哪个是最重要的变量？
DBT是一种借鉴认知行为疗法的综合性治疗方法。在DBT中，这些问题分为几类，每一类都与解决问题的可能措施相联系。通过技能训练可提升的技能不足的重要性何在？可以进行认知矫正的功能失调性认知的重要性何在？可以通过暴露程序治疗的典型条件性的情绪反应的重要性何在？意外事件可以增加功能失调性行为，也可以消除其他适应的行为，这些意外事件的重要性何在？在DBT之前提到的6种行为模式：表面积极实质消极的行为、外在好心情内在失落、情绪脆弱、自我贬低、引起危机的行为、抑制痛苦的重要性何在？
案例陈述
根据前面的信息，JP的心理障碍可以概括出几个特点，这些特点为有效治疗奠定了基础。首要一点，与成长阶段遭到性虐待相关的一些情形会引起JP难以克制的低落情绪。在这种低落情绪状况下不适当的行为链发生。这些情绪包括恐惧、惊慌、羞愧、厌恶，并且它们能够触发以前的记忆和侵入性思想。
第二，一些意外事件使JP的不恰当行为长期存在。最明显的一点就是她试图自杀的行为引起工作人员的营救，医院，这就向她表明自己的问题很严重。然而，营救虽然在当时是必要的，但却最终增强了JP威胁自己生命的行为。另外，JP经常努力适应她的低落情绪和侵入性思想，但是职员们没有意识到这样做的好处，他们消除了JP的这种努力。
第三，缺乏技巧使JP很难战胜或逃避复发的低落情绪。她缺乏自我控制技巧，比如不能很好地照顾自己的身体(如被晒伤），不能有条理地安排时间(如整天不去接受治疗）。她不能进行适当的情绪调节，情绪调节能使紧张情绪发生变化，能使她减轻痛苦而不伤害自己。她缺乏忍受低落情绪的技巧，忍受低落情绪能使她阻止一些明显的伤害身体的行为，如停止看有关性虐待的电影。她不愿意从能给她带来短期满足却带来长期威胁的行为中解脱出来，如刺伤自己。她缺乏人与人之间有效的交流技巧，如无法成功向别人寻求帮助,在许多情况下不会拒绝别人。所有这些技巧的缺乏都使她平静身心的能力减弱，也使她能够控制的事情减少。
第四，功能失调性认知在促进和保持不恰当行为中发挥着重要作用。由于心理上认为自己对别人是一个累赘并且会打扰别人，因此尽管医生已经让她在危险时联系自己，但JP没能和医生取得联系，当医生没有给她回电话时，她就不愿意继续打电话了。由于增肥，她更加厌恶自己的身体。她认为由于遭受了性虐待自己在这个世界上是孤独的，因此尽管看电影有创伤性后果，但电影仍对她有很大的吸引力。
第五，JP决定掩饰自己的情感，表现得表面平静内心沮丧。当她试图向别人诉说自己的低落情绪时，却不能做到。所有这些都隐藏了过度的低落情绪，同时也影响她表达自己的担心和向别人寻求帮助。这些表面的掩饰也使别人在当时不能看出她的低落情绪。
另外，以下行为都对保持JP病态的行为起到了很大的作用，如之前提到的表面积极实质消极的治疗态度。在这种治疗态度下，JP促使别人营救和照顾她。还有引起危机的行为、抑制痛苦，特别是以前遭受的性虐待使她对许多情形都容易引起消极的情绪反应，还有情绪脆弱同时又非常敏感、情绪反应强烈却消退慢、一些自我贬低和自我批评的想法扼杀了自己是有价值的人的观点等。
治疗计划和治疗结果
以上对JP心理障碍的陈述使我们制定了一个多方面的治疗计划。这一计划专注于在心理疗法中建立一种合作关系，这种心理疗法能够增强JP其他适应性行为。在这种合作关系下，医生会强调和鼓励认知、情感和行为的辩证模式，该模式避免两极分化、刻板、“非黑即白”的观点，而是辨认和欣赏相反观点的价值并适当地把它们融合起来。医生用一种很好的合作关系，辩证地分析JP功能失调性行为的行为链的背景，以此来寻找至关重要的控制变量。
JP参加DBT的目的是希望这些程序能够成功地帮助她辨认脆弱因素，例如忽视身体状况、不良的饮食和睡眠习惯、无法恰当安排时间等。医生也会专注于加强她识别引起强烈情绪的触发性事件的能力，并且引导她使用控制刺激的技巧来避免或减少这些触发性事件的影响。为增强JP与别人交流的能力、忍受和控制压力的能力、阻止自伤行为，医生还教了她其他技巧。随着治疗的深入，在疗程中医生会让她更多地面对令人情绪低落的想法和情感，更多地了解非语言的表达形式，这样JP就会用更加积极和现实的观点来取代自我贬低的想法。在治疗中，医生通过增强其他适应性行为的吸引力以减少自杀行为对其的吸引力。
医生制定了该计划，并且在每次JP医院后对计划作出修改，在第一阶段的目标方面取得了显著成效。过去一年中，JP的自杀行为和医院的次数减少，自伤行为消除，仅仅有一次例外，那是在压力非常大的情况下发生的，但JP医院。在治疗中JP的就诊率、合作程度和服从程度更高。她现在正通过积极工作来获得高质量的生活，她有两个新朋友，在学校参加一个课程，建立了与家庭成员之间的良好关系，但是这种良好关系仅限于对她来说安全的人。
正如治疗其他有不易改掉的和威胁生命的病症的人一样，对JP的治疗非常困难。该治疗经常导致医生有强烈的情感反应，如恐惧、挫折感、愤怒和悲伤。由于DBT小组的其他医生证实了该医生的情感反应并帮助他采取解决问题的策略，JP的医生才能够正确地评价和控制自己的情绪反应。在过去一年中，对JP的治疗就好像整个小组的人都是医生，而JP原来的医生起着一种中介作用，这样对该医生也达到了一种解放和支持的效果。现在医生正在给JP确定第二阶段的目标和程序，这些目标和程序将会使JP系统且长期地暴露于创伤性记忆中。JP可以选择是否继续进行第二阶段的治疗，如果她愿意继续治疗的话,医生的任务就是强化她继续治疗的信念，并让她作出承诺。
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