▲ 与急性疼痛的处理原则有所不同,对于慢性盆腔痛的患者,康复治疗是以减轻疼痛、改善症状和提高生活质量为目标,使患者能够耐受疼痛,重新获得生活和工作的乐趣。国际共识认为对于慢性疼痛治疗效果的评定应该是综合生活质量的提高和疼痛的缓解,疼痛程度下降30%~50%即认为治疗成功[1]。因此在评估和治疗前应该与患者进行充分的沟通,帮助患者调整心态,对于治疗效果能有现实、合理的期望值。
当前对于慢性盆腔痛的处理主要包括以下4种方法:①手术诊断及治疗(诊断性腹腔镜、剖腹探查、粘连分解、骶前神经切除、宫颈旁神经切断术等);②药物治疗(三环类抗抑郁药、抗惊厥药、阿片类、骨骼肌松弛药、戊聚糖多硫酸酯等);③介入治疗(射频热凝术、交感神经阻滞、冷冻或化学法神经溶解术、脊髓或外周神经的神经调制术、肉毒素注射等);④物理治疗(盆底肌训练、按摩、肌筋膜放松、经皮神经电刺激法等);⑤补充和替代治疗(行为调节、心理咨询、生物反馈、植物药治疗、针灸等)。以上各种方法都被临床证明有一定的疗效,但是没有一种方法能够彻底消除疼痛,且绝大多数临床研究的循证医学证据等级有限,多为个案报道,很多仍然处于探索阶段。总体趋势是介入治疗由于其微创性应用越来越广泛,局部注射局麻药和长效糖皮质激素的神经阻滞法非常普遍,神经调制和射频热凝术也给难治性疼痛的治疗带来希望。对于药物治疗和介入治疗,医院的疼痛科为主导,但是物理治疗和补充替代治疗(手法治疗、生物反馈疗法、盆底肌训练、经皮神经电刺激法等)已经成为当前国内妇产科医生可以开展的盆底康复治疗手段,在慢性盆腔痛的治疗中发挥着重要作用,下面分别介绍。
1手法治疗(mannualtherapy)手法治疗主要包括肌筋膜放松(myofascialrelease)和扳机点治疗(triggerpointtherapy)。盆底肌肉筋膜的主要功能是支持承托盆腔器官、通过收缩和放松来协调控制排尿排便等。根据国际尿控协会的标准,将盆底肌肉的功能状态分为:正常、过度活动、减弱以及无功能4种。盆底肌活动减弱常常表现为压力性尿失禁、粪失禁、子宫脱垂、性快感消失等,而盆底肌过度活动则表现为慢性盆腔痛、便秘、性交痛等。盆底肌筋膜痛是慢性盆腔痛的重要因素之一,但是常常被忽略。14%~23%的慢性盆腔痛患者存在盆底肌筋膜痛[2]。盆底肌筋膜痛可以单独存在,也可能出现在泌尿系统、消化道和生殖道症状之前或之后。临床上盆底肌筋膜痛的患者常常伴有尿频、尿急、便秘和性交痛等症状。
年欧洲泌尿学会慢性盆腔痛指南[3]中,推荐对慢性盆腔痛患者通过触诊和描记表面肌电图等方法评估盆底肌功能,并积极寻找扳机点。对于存在盆底肌高张性功能障碍的慢性盆腔痛,A级推荐:把针对盆底肌肉的治疗作为一线方案;对过度活跃型盆底肌,生物反馈疗法作为盆底肌肉训练的补充;如果能够找到肌筋膜扳机点,可以通过按压或者针刺的方法治疗。针刺法可以分为两种,既可以在扳机点局部注射麻醉药,也可以不使用任何药物,而只用注射器针头针刺扳机点,即干针疗法。
手法治疗的具体操作方法是,首先要对盆底肌肉(浅层肌群、耻骨尾骨肌、耻骨直肠肌、髂骨尾骨肌、尾骨肌等)和盆壁肌肉(闭孔内肌和梨状肌等)进行评估,感受并定位紧张挛缩的肌肉,并找到压痛点或扳机点。对痉挛的肌肉筋膜进行拉伸和脱敏,即手指以垂直肌肉方向拉伸缩短的肌纤维,通过按摩拉伸,可以使痉挛缩短的肌肉舒展,恢复供血,缓解疼痛。按摩扳机点可提高肌筋膜内感受器的痛觉阈值,减轻疼痛的敏感性,起到疼痛脱敏的效果。同时增强神经中枢对盆底肌肉的控制,加强盆底肌肉的协调性,降低肌张力,恢复正常的肌肉功能。
因此,对于盆底肌筋膜痛的患者首先应该对过度活跃的肌肉进行放松下调训练,改善不同肌肉群及纤维类型之间收缩的协调性和稳定性。此外配合全身心的放松训练,如腹式呼吸放松、音乐放松、生物反馈放松等也有一定效果,还可辅助热疗或冷疗[4]。值得注意的是,当患者的疼痛症状缓解后,应该重视并恢复盆底肌正常的活动和功能,指导患者重新掌握正确的肌肉收缩和放松动作,增加盆底肌肉强度,保持适宜的肌张力,以利于维持盆底稳定和功能协调。
高张性盆底功能障碍是间质性膀胱炎和外阴痛综合征的主要病理生理机制,躯体-内脏神经交通在疼痛的发生发展中发挥了重要作用。美国泌尿外科协会(AUA)在间质性膀胱炎的诊治指南中推荐手法治疗作为二线治疗方法[5]。年Weiss[6]报道了10例间质性膀胱炎患者,经过每周1~2次共8~12周的手法按摩(Thielemassage)治疗后,7例患者有中度到显著的改善。Fitzgerald等[7]对81例女性间质性膀胱炎同时有盆底筋膜痛的患者进行了多中心随机对照研究,肌筋膜手法治疗组患者接受了个体化的手法按摩、肌筋膜放松和扳机点注射等治疗,而普通按摩组是按照标准的西方按摩流程进行全身按摩,结果表明肌筋膜手法治疗组效果明显好于普通按摩组(59%vs26%)。Langford[8]报道了经阴道扳机点注射治疗女性慢性盆腔痛的研究,通过触摸定位扳机点后,注入布比卡因、利多卡因和去炎松混合物,单次注射后72%的患者有效,完全缓解率达33%。
2生物反馈治疗(biofeedbacktherapy)盆底生物反馈是将盆底肌肉运动信号转换成声音或视觉等患者可以感知的信号,通过这些反馈信息,指导患者进行正确的盆底肌训练。目的是建立大脑和盆底肌之间的外部条件反射通路,部分代偿或训练已经受损的内部反馈通路。生物反馈是展现盆底活动的一面镜子,能客观实时地反映出盆底功能状态。
生物反馈用于盆底康复治疗中的应用也有近50年的历史,早在年国外就已经开始将基于球囊压力测定和盆底肌电的生物反馈方法治疗粪失禁和便秘。基于肌电图的生物反馈是当前最常用的生物反馈模式。Glazer盆底表面肌电(surfaceelectromyography,sEMG)评估是年由美国康奈尔大学Glazer教授提出的用于评估盆底肌肉功能状态的检测方法,为盆底肌肉活动的测量提供了一种标准表面肌电检测方案。具体方法是将电极置入阴道或直肠内,检测盆底肌肉的电信号活动,将模拟的声音或视觉信号反馈给患者和医生,帮助医生和患者了解肌肉的功能状态,并在反馈信号的指导下,学会自主正确控制盆底肌的收缩和舒张。对慢性盆腔痛综合征患者,Glazer盆底表面肌电评估常见的功能特征为慢性过度活动、易激惹、不稳定及易疲劳[9]。因此肌筋膜放松主要是消除肌肉、筋膜和韧带中的扳机点,而基于表面肌电的生物反馈疗法则用以纠正肌肉的过度活动和功能失调,指导正确的盆底肌放松和上调训练,因此两者结合起来能更好地缓解疼痛。Chiarioni等[10]报道,对于肛提肌综合征(即肛提肌痉挛引起的发作性直肠疼痛)的患者,生物反馈疗法、电刺激治疗、按摩治疗的疼痛缓解率分别为87%、45%和22%,生物反馈疗法优于其他两种。年的系统综述明确指出,生物反馈疗法对于盆底功能障碍性疾病的疗效优于安慰剂和假治疗(OR=5.8)[11]。
3经皮电刺激疗法(TENS)TENS是根据疼痛的阀门控制理论设计的非药物、非侵入治疗方法,通过皮肤表面电极之间传导电流,达到镇痛目的。根据频率不同可分为高频(50Hz)和低频(10Hz)两种。目前认为高频电刺激能兴奋传导外周触觉和压力觉的粗纤维Aβ纤维,进而兴奋脊髓胶质细胞(SG细胞),SG细胞对于疼痛的传导起到闸门作用,兴奋后能抑制外周痛觉细纤维(C纤维)将痛觉信号传入脊髓后角第二级神经元(T细胞),从而抑制疼痛刺激上传。此外,高频和低频电刺激还可引起外周神经和中枢神经系统释放内啡肽、脑啡肽等物质,缓解疼痛。由于慢性盆腔痛综合征往往既有外周痛觉感受器也有中枢神经系统的超敏反应,因此综合以上两种频率的TENS治疗效果更佳。
影响TENS治疗效果的主要因素是[12]:①反复TENS后的生理耐受,可以通过改变频率和增加强度的方法预防;②TENS的刺激强度,建议达到患者能够耐受的强烈而舒适的程度;③电极片的位置,建议电极贴放置于疼痛区域和相关体神经或自主神经根所在处。即治疗下腹部疼痛时,电极贴的位置应该放在T8-L3水平(覆盖自主神经T8-L2以及体神经L1-L3);治疗腰骶部和臀部疼痛时,电极贴应放在L4-S3水平;治疗会阴部疼痛时,电极贴应放置在S2-S5水平。也可选择中医针灸穴位。国内张巍颖等对35例慢性盆腔痛患者行经皮低频脉冲电刺激治疗(频率1Hz,脉宽μs),治疗结束后3个月有效率仍可达94%,且无不良反应,安全可靠。
经阴道的电刺激治疗是TENS的一种更为侵入性的方法。DeBernardes等[14]对26个女性慢性盆腔痛患者进行了经阴道TENS的随机双盲交叉试验,一个疗程后疼痛评分较对照组明显下降。但是总体来讲,由于文献中TENS的应用多为小样本研究,且方法和参数各异,镇痛效果难以综合评价,在女性慢性盆腔痛治疗中的价值还有待进一步验证。
盆底是一个整体,盆底康复治疗是在整体理论的指导下,施行的对盆底支持结构的训练及功能恢复。慢性盆腔痛的康复治疗应该是个体化方案及多学科、多种治疗方法的整合。方案设计和具体制定首先要基于详尽可靠的治疗前评估,客观评定疼痛的性质、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归,为康复计划制定打下基础。在治疗过程中和治疗后应进行疗效评价,以完善或修改计划。评估过程要尽可能专业化和定量化,由经过培训的专业人员承担,在测量中尽可能做到数量化和自动化。总体来讲,盆底康复治疗在慢性盆腔痛领域有着广阔的前景,今后应该进一步加强医务人员的培训和患者教育,探讨各种治疗方法的临床疗效和最佳适应证,积极参加各种高水平的临床试验,不断积累资料和经验。
[1]DWORKINRH,TURKDC,WYRWICHKW,etal.Interpretingtheclinicalimportanceoftreatmentout哪家看白癜风的医院好哪家看白癜风的医院好
