治疗——病人和医生的困惑
对躯体化障碍主要的处理原则是帮助患者应对他们的躯体症状?这种原则对有较多互相孤立存在的躯体主诉的人来说同样适用?处理的目标不是即刻缓解症状,而是帮助患者从慢性的功能障碍中康复?处理策略应根据每个人的特定问题而定,无法解释的躯体主诉的处理一般包括:
1.一般处理通常患者以前已在自己的经治医生那里进行了全面医疗检查,可以排除潜在的躯体疾病?如没有做过,则首先需要进行彻底的医疗检查?根据所有的检查结果和患者讨论他们的症状,如果没有新的症状或体征出现,复诊是避免转诊给专科医师?对躯体主诉的最好处理方法是患者定期地与经治医师接触?
2.心理治疗病人常常拒绝接受症状的实质在于心理问题,故以提高认知为目的的心理治疗可以帮助病人探究并解决引起症状的内心冲突?但有的病人对这种治疗有阻抗?
(1)支持性心理治疗:建立良好的医患关系是心理治疗成败的关键?本病患者除诉述众多躯体症状外,还有着漫长而无甚效果的就诊经历,情绪紧张而焦虑?医生要特别耐心倾听患者的倾诉,对患者表示关心?理解和同情;让患者对医生产生信任?对治疗抱有信心?给予病人解释?指导?疏通,使其了解疾病症状有关知识,放下对疾病的思想负担?在治疗过程中医生的接触技巧至关重要?患者常表现依赖性?表演性及受到伤害的疾病行为,好抱怨或感到委屈?有的患者沉湎于痛苦中,习惯于对药物的依赖,有的甚至带有敌意和威胁,使治疗者处于被动地位或缺乏耐心?医生既要对患者的痛苦表示理解,又要引导患者将注意力集中在既定的治疗目标和已获得的成果上,如睡眠的改善?疼痛的减轻等?要勉励病人将轻微的躯体不适如同正常感知的一部分,并与之和平共处;宜逐渐增加活动量,尽量减少不必要的药物?当药物治疗无效时心理治疗更为重要?主要采取系统?个别的短程面谈的方式,每次至少20min,疗程约3个月?治疗的目的在于让患者认识自己的不良疾病行为:分析引发疾病的有关因素;共同寻找解决问题的方法;建立对生活事件及躯体病痛的正确态度?
(2)认知疗法:首先要让患者认识到,虽然病痛是他真实的感受,但并不存在器质性病变,对生命?健康不会带来威胁;要纠正错误的认知,重建正确的疾病概念和对待疾病的态度,学会与症状共存;要转移对疾病的注意,尽量忽视它;并鼓励患者参加力所能及的劳动和其他社交活动?可运用森田疗法使病人了解症状实质并非严重,采取接纳和忍受症状的态度,继续工作?学习和顺其自然地生活,对于缓解疾病症状?提高生活质量可有帮助?
(3)精神动力疗法:精神动力学派认为,慢性心因性疼痛是一种情绪的反应,象征着患者好斗性的升华或失去心爱物的反应,疼痛能使其压抑的内心冲突找到寄托?帮助病人探究并领悟症状背后的内在心理冲突,有助于症状的缓解?
(4)环境及家庭治疗:调整患者所处的环境,对矫正疾病行为?发展健康行为至关重要?医生要协助病人增强对社会环境和家庭的适应能力,鼓励病人努力学会自我调节,尽早摆脱依赖性?指导配偶和亲友对病人的正确态度:既对病人疾病和痛苦要给予充分理解和同情,改变消极?冷漠?歧视的态度,又要避免过于渲染疾病和痛苦,不要受其支配,以建立积极?关心?和睦的家庭气氛?对改善患者的人际关系也较为有效的?有研究表明,短期或长期的家庭治疗对改善患者的人际关系是十分有效的?
(5)催眠暗示疗法:对某些暗示性较强的患者可以试用?一般认为单用催眠治疗效果不大,疗效也不持久?
3.药物治疗针对某些躯体症状,可给予相应的内科药物治疗,即佐以涉及各系统症状的相应药物,例如消化系统药物?呼吸系统药物分别来减轻消化?呼吸系统症状?但躯体形式障碍的病人主要是常伴有焦虑?抑郁?失眠等症状,且与躯体症状互为因果,形成恶性循环?而且单纯心理治疗起效较慢,故抗焦虑?抗抑郁药宜尽早使用?原则是选择副作用较小的药物,以防干扰或加重原有的躯体症状,并应注意病情恢复后的巩固治疗?国内有人报道阿米替林50~mg/d,2周内有效率可达88.8%,多塞平(多虑平)为87%?其疗效机制大致有3种解释:首先,通过缓解焦虑起效,但一般抗焦虑药效果不显著,只有三环类效果明显;其次,疼痛和躯体不适只不过是抑郁症状的一部分,抑郁缓解后症状也随之消失;最后有研究发现,感觉/疼痛阈的降低与5-HT的水平下降有关,三环抗抑郁剂可阻止5-HT的再吸收,因而提高了感觉阈值;据此推测三环类有独立于抗抑郁作用的镇痛效应?
用抗抑郁剂治疗躯体形式障碍要注意以下几点:
(1)剂量要小,如阿米替林每天50mg即可奏效,其他三环类抗抑郁剂,
如丙米嗪?氯米帕明(氯丙咪嗪)等有效,但前者因有较强的镇静效果更易被接受?
(2)为减轻副反应,加深睡眠,便于日间活动,特别在症状好转后可在睡前一次服用?
(3)治疗前必须讲明药物可能出现的副反应,如口干?便秘?心悸等,以
解除患者的担心?
(4)药量要注意个体化,宜请患者参与决策?
(5)药物只是对症治疗,有不少患者在症状好转后急于停药,致使症状反复?医生要反复强调本病的治疗要有一个减药和巩固过程,其时间的长短取决于病程?个性及环境等因素?症状一旦有所缓解要加强心理?家庭?社会综合康复措施?
近年来由于上述药物抗胆碱能反应所致口渴?便秘等不良反应,而逐步被新一代的抗抑郁药(SSRI)所替代,如氟伏沙明?氟西汀?舍曲林?帕罗西汀等?根据患者各自特点分别选用,每天20mg或mg,1次/d,具有方便?不良反应少的特点?
4.其他治疗传统方法中针灸?理疗,如频谱治疗?按摩治疗?体外反搏
治疗等,对治疗慢性疼痛也是行之有效?有研究证明,针灸对4/5的慢性疼痛病人有效,经对照研究证明,皮神经刺激术不仅可起安慰?暗示效应,低频率刺激可通过内啡肽,高频率刺激通过5-HT起作用?生物反馈及其他全身放松治疗技巧,均可帮助病人放松,控制焦虑?疼痛等症状?保健气功锻炼是一种自我调节和放松训练的好方法,这些均可用于治疗焦虑症状明显的患者?
5.疑病障碍的处理策略因人而异,一般处理包括以下:
(1)建立治疗关系:这一步很重要,因为大部分患者不愿考虑他们的问题除了躯体因素外,还会由其他因素引起?可以把你的治疗方法作为对这些症状起因的各种假设检测之一?如果已建立了一个信任的治疗关系,这种方法患者较乐意接受?
(2)承认这种痛苦是患者的
