作者：天津医科大学王刚；医院张逊审校
贲门失弛缓症（achalasia）是一种少见的原发性食管运动功能紊乱性疾病，发病率约为0.5/10万～1/10万。其特征表现为吞咽过程中食管下括约肌的不完全松弛、食管体部蠕动消失。迄今为止，此病的病因学尚未明确，目前所有治疗方法均不能根治，任何治疗的目的是通过直接消除由异常食管下括约肌（loweresophagealsphincter，LES）功能所引起的食管下段食物流出障碍，从而改善相关的症状。此病的治疗包括药物治疗、球囊扩张、内镜下注射肉毒杆菌毒素、传统开放手术和微创手术。其中非手术治疗远期效果欠佳，常存在穿孔、食管下段括约肌纤维化等严重并发症，并出现较高的症状复发率。近年来的文献数据表明，手术治疗能明显改善患者的症状，降低远期复发率，因而越来越多的国内外学者更青睐于改良Heller手术，然而对手术的入路、肌层切开长度、是否附加抗反流手术及抗反流手术术式的选择等方面仍有较大的争议。现对贲门失弛缓症的治疗现状及进展进行综述。
一、贲门失弛缓症的非手术治疗
1、药物治疗目前药理学上改善LES松弛主要通过应用钙通道阻滞剂、长效硝酸盐类、β-受体激动剂、抗胆碱能药物以及磷酸二酯酶抑制剂。药物治疗的疗效通常变化较大。最近研究报道的药物治疗前景较大的多是应用舌下含服硝苯地平和β3-受体激动剂，后者可产生延长而有剂量依赖性的LES抑制作用。大多数药理学研究已发现药物治疗的疗效只能达到球囊扩张或食管肌层切开术所实现的LES压力最低点的50%。因此，药物治疗已不是治疗原发性贲门失弛缓症的首选方法。
另一药理学方法以肉毒毒素（Botox）注射治疗为代表，其阻断了食管下括约肌神经肌肉接头处突触前乙酰胆碱的释放，而使肌肉松弛，以缓解症状。注射肉毒杆菌毒素可对LES产生可逆性的麻醉。早在10多年前，肉毒毒素注射就首次被用于缓解贲门失弛缓症患者症状。Allescher等报道对1例老年患者进行内镜下LES内肉毒毒素注入，并取得较好疗效，他们认为对球囊扩张术或手术禁忌者及门诊患者来说，此方法是安全有效的。一系列对照及非对照研究显示，暂时的症状缓解成功率为70%～90%。然而，肉毒毒素的疗效局限于其神经毒素的可逆特性，这导致大量的患者症状复发。作为非手术治疗，肉毒毒素自然对高龄身体素质差以及不适合球囊扩张的患者很有吸引力。然而，肉毒毒素可能使随后的食管肌层切开术复杂化，因而需要谨慎而有选择性地应用该方法。
2、球囊扩张疗法此病确诊后，在胃食管连接处采用强力扩张技术仍常被作为首选的非手术一线治疗。治疗的目的是对LES造成适度的撕裂，以破坏肌纤维来使其不再完整，解除控制症状。目前多采用安全可靠的球囊扩张法，以术后LES压力＜10mmHg为治疗有效的标准。有文献报道其治疗短期有效率在60%～80%，在二次扩张后有效率可达到90%。需要二次扩张的患者比率在15%～65%之间。尽管球囊扩张术的早期有效性不容置疑，但其远期疗效并不理想，甚至在有些情况下疗效并不确切。Csendes等对81例贲门失弛缓患者进行了一项前瞻性研究，其中经球囊扩张术治疗者39例，平均随访58个月，症状缓解率为65%，12例（30%）治疗失败，2例出现穿孔；经食管肌层切开术治疗者42例，平均随访62个月，术后95%的患者达到了满意的疗效。他们认为食管肌层切开术不仅比球囊扩张术更安全，而且可更有效地缓解吞咽困难。Zerbib等通过随访研究认为：球囊扩张术具有较高的穿孔率和症状复发率；过度、反复多次球囊扩张可引起食管肌层不可逆破坏，并伴有食管下段严重纤维化，使今后手术治疗的难度增加、疗效欠佳。早在上个世纪80年代，Csendes等将患者（部分有食管Chagas病）随机分为开放手术组和内镜下球囊扩张组。尽管里程碑式研究的球囊扩张术记录不够严格，随着时间的推移，球囊扩张组治疗失败不断出现，相比而言，开放手术组的疗效仍较好。目前大多数学者认为虽然球囊扩张术有操作简单和创伤小等优点，但因其可带来较高的远期复发率及穿孔、肌层纤维化等并发症，则远不如手术治疗的效果。
二、贲门失弛缓症的手术治疗
贲门失弛缓症的外科手术治疗始于19世纪末。年，Heller应用食管贲门部黏膜外肌层切开手术治疗贲门失弛缓症，并取得较好疗效。以后学者们又在Heller术的基础上改良并附加各种抗胃食管反流术。改良Heller术至今仍是一种操作简单、安全可靠、疗效满意的方法。随着内镜技术、器械的发展和广泛应用，胸腔镜或腹腔镜也运用到手术治疗贲门失弛缓症中。在20世纪末，国内外中明显有经胸或经腹开放手术向经胸或经腹微创手术的转变。尽管手术治疗已受到许多医生的青睐，但是仍有一些问题存在争议。
1、经胸或经腹手术径路的选择在过去的几十年中，经胸肌层切开术是最为广泛接受的手术入路术式。通过此术式进行肌层切开可消除残留物的排出障碍，并且避免球囊扩张术对胃食管连接处抗反流屏障完全破坏而引起的酸反流。相对经腹入路，它还具有显露食管充分、切开和剥离食管肌层比较容易、损伤黏膜的几率小等优点。Bagheri等对70例患者随机分组，分别予以经胸和经腹肌层切开术，并进行至少2年的随访。通过手术失败率和再手术率等方面评估，他们认为经胸途径可以提供更好的疗效，并且不需附加抗反流术。然而，经胸手术对患者呼吸、循环系统功能影响较大，同时可能会引起其他并发症，如胸水、肺不张、肺炎和胸痛。有文献报道要想充分暴露胃食管连接处和胃底，就必须将LES充分分离，这对于经胸手术来说是非常受限的。经腹径路手术不进胸，损伤相对较小，无需单肺通气，对麻醉的要求较低，对呼吸、循环系统干扰小。有较多文献报道，在经腹或经胸两种入路手术后的远期随访中，其症状缓解率、复发率及反酸等疗效方面无明显统计学差异。鉴于此，多数学者更赞同经腹入路手术。
但是无论是经胸还是经腹入路手术，电视胸腔镜或腹腔镜手术的应用已逐渐成熟。学者们认为微创手术不仅能得到与传统手术相近的疗效，而且还具有创伤小、术后恢复快、住院时间短及医疗费用低等优点。Douard等对82例手术后患者进行平均51个月的随访，对腹腔镜和开腹Heller肌层切开这两种术式进行对比研究，结果显示：腹腔镜组（52例）与传统开腹手术组（30例）相比，其住院时间（4dvs.7.5d，P0.）、术后进食恢复时间（2dvs.4d，P0.）明显缩短；且术后反酸率（10%vs.7%）及通过症状评分得到的满意率（92%vs.93%）均无明显差别。微创手术日臻完善，其手术切口更为美观，更容易被患者接受，同时为无法耐受开胸或开腹手术治疗的患者成为手术适应证提供了机会，是贲门失弛缓症手术治疗新的发展方向和必然趋势。
2、食管肌层切开术远端最佳延伸长度的探讨年，Heller采用经腹沿食管贲门前后壁黏膜外肌层切开，切开长度约为8cm，所有患者的吞咽困难症状得到明显改善，但大多数患者术后出现了难以控制的胃食管反流。而后来对Heller术式进行了改良，采用沿食管下段正中前壁切开长度约5～8cm，若胃壁肌层切开，则一般1.5cm，术后反酸率显著降低。Oelschlager等报道关于扩大Heller肌层切开长度的经验，他们认为在胃壁上的肌层切开长度对术后结果极为关键，Oelschlager认为食管肌层切开术延伸至胃部不充分（沿胃底1.0cm）可能是失败的重要原因，包括无法有效缓解吞咽困难；但延伸过长（沿胃底〉3.0cm），则会出现术后高反酸率，而且随着时间的推移，反酸率会进一步增加。Jara在研究中提到沿胃底切开2.0cm不附加抗反流术，术后会产生%的反酸率。DiMartino等在一次试验研究中提到：利用术后测压，术者可以观察到对LES的食管部分进行肌层切开将不会引起括约肌内压力的显著改变；相反，若同时对胃前壁进行至少2.5cm的肌层切开后，可导致LES压力显著降低。目前，虽然有些学者主张对食管下段进行限制性肌层切开，这样可以保护食管下括约肌侧面、后面附着物免受损伤，目的是维持LES天然抗反流机制，从而无需附加抗反流术。但是大多数学者建议沿食管肌层切开长度为4～6cm，沿胃底1～2cm之后附加抗反流术，这样既可有效缓解症状，又能降低术后反酸的发生率，达到令人十分满意的疗效。
3、在食管肌层切开术后是否需要增加抗反流术食管肌层切开术的疗效不容置疑，但随着时间的推移，其成功率可能下降，是否在改良Heller基础上附加抗反流术仍是医学界激烈争论的焦点。Lindenmann等认为大多数患者的食管推进性功能严重受损，附加胃底折叠术可能会使食管流出机械性受阻，增加吞咽困难复发率。但更多学者提到在改良Heller手术的基础上附加抗反流术可以更有效地减少术后胃食管反流，他们认为在破坏了LES肌肉构成之后附加抗反流术是十分必要的。Richards等进行了一项前瞻性随机双盲临床试验，将43例贲门失弛缓症患者随机分到A组（改良Heller+Dor，22例）、B组（改良Heller，21例），随访时间6个月，A、B两组术后24hpH监测显示酸暴露时间百分比中位值（0.4%vs.4.9%；P=0.）及病理性胃食管反流（gastroesophagealreflux，GER）发生率（9.1%vs.47.6%；P=0.）等差异均有统计学意义，而在术后LES静息压及增加吞咽困难缓解率上无统计学差异。一些回顾性研究显示：对施行单纯Heller术的患者进行远期疗效随访，结果显示尽管吞咽困难有效缓解，但是术后病理性胃食管反流发生率很高（11.3%～80.0%）。
但目前无论是食管肌层切开术远端延伸长度还是附加抗反流术与否，其中心问题仍在于是否能达到既降低流出道的阻力，又不致于出现因括约肌破裂而导致难以控制的胃食管反流病。最近的一项系统性回顾和一篇荟萃分析都评价了胃食管反流术后疾病的发展，均发现在腹腔镜下食管肌层切开术后增加抗反流术，可以显著减少胃食管反流症状的发生率，即从大约30%降到10%，而不影响解除吞咽困难。
4、增加胃底折叠术时选择哪种术式最佳目前常见的抗反流术包括部分胃底折叠术（Dor术、Toupet术）和全胃底折叠术（Nissen术）。而针对胃底折叠术的标准术式也存在争议。DiMartino等对56例患者进行了腹腔镜下改良Heller+抗反流术（Dor术组30例、Nissen术组26例），并通过平均2年的随访得出两组患者在症状评分中位数上无显著差异（P=0.66，Mann-WhitneyU检验）；而在Dor术后患者pH4的时间百分比中位数比Nissen术组稍高，且差异有统计学意义（2.00%vs.0.35%；P0.）；他们认为Nissen术在缓解吞咽困难方面不仅与Dor术术后效果相似，而且可更有效地防止术后胃食管反流。然而，更多的学者认为°全胃底折叠“过紧”，影响食管排空，导致正常食物通过障碍，增加复发率，甚至连正常生理的呕吐、嗳气等现象也会受影响，从而否定了手术治疗的最初目的——缓解吞咽困难。Rebecchi等对两组轻中度（I、II级)贲门失弛缓症患者分别施行了Heller+Nissen和Heller+Dor术，并对其进行了前瞻性研究，结果为Nissen组与Dor组术后吞咽困难复发率有明显统计学差异（15%vs.2.8%，P＜0.）；虽然上述两组术后病理性胃食管反流发生率也有所不同（0%vs.5.6%），但无统计学差异。Steffens等在对Heller＋Nissen术后患者随访研究中提到，包绕部上方食管的进行性扩张会引起极高的症状复发率和再次手术率，29%的患者通过再次手术去除Nissen全胃底折叠或行食管肌层切开，从而再次缓解吞咽困难。鉴于此，手术者们更青睐于较为“柔和”且操作简单的Dor术，而反对采用Nissen术。
而关于部分胃底折叠术（Dor/Toupet）的临床疗效亦有争论。Bandhuphat等对进行了经腹改良Heller联合Toupet术的22例患者做了回顾性分析：18例（81%）患者症状在术后立即缓解；4例（18%）患者出现轻度反酸，大多数未服用抑酸药，且在术后6个月后全部消失；在之后平均30个月的随访中，3例（14%）患者再次出现轻中度吞咽困难，但无1例需要再次治疗。他们认为Toupet术在缓解症状及抗反流方面都已达到令人满意的疗效。目前支持Toupet术的学者认为其能避免切开的肌层再次接近，且比Dor术能更有效地预防术后反流。然而，多数学者认为Dor术有其独特的优势，且在疗效上与Toupet术无异。支持Dor胃底折叠术的认为其更易操作，也同样可以避免食管肌层左右切缘的再次接近或愈合，又可防止食管肌层切开术后出现小穿孔，且保持了胃食管连接处后壁的解剖完整性。在大多数患者中，不必进行食管后壁的分离，但如果做Toupet术，那么食管后壁的分离就成为手术的重要组成部分；然而，保持后壁附近的完整性有理论上的优势，也有助于保持胃食管连接处恰当的解剖位置，有效防止术后反流。
三、总结与展望
综上所述，贲门失弛缓症是一种少见的原发性食管运动功能紊乱性疾病。其临床表现为不同程度的吞咽困难、餐后返食，病程多长达数十年。目前，此病的常见治疗方法包括药物治疗、内镜下球囊扩张及手术治疗。药物治疗效果欠佳，患者症状常复发。内镜下球囊扩张术虽有操作简单和创伤小等优点，但可发生较高的远期复发率及穿孔、肌层纤维化等较为严重的并发症。而目前，虽然在手术入路、食管肌层切开术远端最佳延伸长度、是否附加胃底折叠术以及附加何种胃底折叠术等方面尚有一些争议，但是手术治疗贲门失弛缓症在其远期疗效及并发症发生率等方面早已被大多数学者所认可。各种手术术式的疗效优劣可谓百家争鸣，而多数学者则更青睐于腹腔镜下进行适度的食管肌层切开，并附加部分胃底折叠术式。随着微创技术进一步发展成熟和广泛应用，我们相信，腹腔镜或胸腔镜辅助下的Heller肌层切开术会逐渐成为治疗贲门失弛缓症的最佳初始治疗。
来源：中国胸血管外科临床杂志
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