一、前言
当老人逐渐无法适应居家生活，进而住到养老机构接受照护服务，对老人而言，改变旧有的生活型态是不得已的选择，而机构所提供的环境，也经常让老人觉得那是一个令人不悦及等死的地方，因此衍生出许多调适的问题，加上原先身心功能障碍，更加重老人适应的困难。此案例叙述一位新进住养老机构的老人，在迁住养老机构时，所引发各种不适应的问题，在护理过程中，服务人员透过不断关怀、倾听、陪伴，并且藉由与家属之间不断沟通，协助个案解决新迁居机构的适应问题。这个经验过程的呈现，希望能提供做为日后护理个案的参考。
二、案例原因分析
依据北美护理诊断学会指出，迁移压力症候群是指从一个环境迁移至另一个环境而产生生理或心理社会的障碍。其定义特征为：暂时性或永久性的搬迁、自愿或非永久性的搬离、孤单、疏离、寂寞、忧郁、焦虑、睡眠障碍、失去自我认同、失去自我价值感或自尊、身体症状/疾病增加（例如：胃肠不适、体重改变）、缺乏安全感、悲观、害怕。虽然「迁移压力症候群」这个诊断并非专门针对老人设立的，但迁居至机构对老人而言，是相当大的一个生命过程改变。离开居住多年的地方，搬迁至一个全新的环境，对老人来说是全然陌生的。老人因迁居机构所出现的适应问题是多层面的。较常见有：
1、老人搬迁至一个全新环境、不认识其他入住者及工作人员，连日常生活都需重新适应。
2、机构团体生活常有许多制式规定，老人无法自主何时吃饭、何时起床、何时运动、何时洗澡和何时吃药，完全由机构工作人员控制。
3、隐私权被剥夺，例如必须一起洗澡及一起换衣服，而机构为避免跌倒，旁边都派有工作人员监督。
4、与家人互动关系改变，或自己角色地位改变及下降。
由此可见，迁住机构对老人适应新环境有颇大的挑战。一般而言，随着老化，老人可运用的适应资源又相形变少，适应能力也比较差，环境改变对老人所造成的冲击性也较年轻人来得剧烈。许多调查指出进住养老机构的老人，常患有慢性病及身体功能上的障碍，而且罹患多种慢性疾病的老人，身体的各器官功能逐渐衰退，入住时身心状态就处在衰退的状态，当环境改变，老人原先处理问题模式及适应的技巧可能全派不上用场，导致负向的影响和感受，如：食欲降低、睡眠改变、忧郁、孤单、失落、缺乏安全感、生活满意度降低，身体功能恶化，罹病率增加而导致死亡率上升等。这种现象，最常发生在初进住机构的一个月内，因此被称为「第一个月症候群」。
三、协助方法
适应过程本身就充满个性化差异，所以适应问题的严重度也因人而异，而适度运用护理措施是可以预防和减少老人的适应问题。护理措施可包括以下几项：
1、可在迁住机构的前，提供家人及老人一同参观机构，使得老人对环境有较多实际的预期。
2、主动及持续性评估，专业人员应主动关怀老人迁住以后的感受，了解是否有适应困难，及时提供老人协助。
3、主动倾听，避免一昧以专业人员的角度来诠释老人行为表现，专业人员应让老人知道，在老人有任何问题时专业人员是乐于帮忙的。
4、机构中应给予老人较多自主权，如弹性进食时间、活动与休闲自主性、房间布置等。
5、当老人的需求与现实环境有所冲突时，协助老人选择一个同时可被机构与老人都愿意接受的策略。
6.尽量让老人维持与过去相似生活型态，包括与家人的关系及与过去邻居朋友联系，迁居后可能造成相互关系的改变，必须共同建立新的沟通及联系模式，以适应新环境。
由以上得知，专业人员在协助老人适应机构生活，除了生理需求的外，同时应重视心理辅导，因为老人长久固定的生活习惯，在迁住机构后，整体环境改变，使得老人产生适应问题，而适当的运用护理措施，则可以协助老人早日适应机构的生活。
四、案例简介
施奶奶，73岁，不识字，进住养老机构的前为独居状态。个案在年6月初独自在家时，因为暂时性缺血性发作而导致昏倒丧失意识，年6月中旬又发生低血糖休克，两次都幸运因邻居及时发现立即就医，并未造成严重后遗症，但家属及个案担心再发生类似情况，原打算申请外劳照顾，但个案选择迁住机构，故于年7月1日入住此机构。个案护理期间为年7月28日至8月17日。
1、过去病史
30几年前曾因胆结石、胆道阻塞开刀过，20年前因子宫肌瘤行子宫摘除，现个案有轻微压力性尿失禁，双眼白内障开过刀，现视力较模糊，高血压、心脏衰竭及糖尿病10医院门诊追踪，双膝有退化性关节炎，医生建议开刀，个案觉得仍可走路，拒绝开刀，所以无法长时间站立或行走（超过一小时即需坐下来休息10-15分钟，否则呼吸会微喘不适）。
2、家庭评估
个案先生于民国年因车祸去世，之后个案即独自居住。个案育有二子二女，均已成家立业，其中长子因肝硬化去世10多年（大媳妇代诉），是个案极不愿意提起的往事，大媳妇在个案迁住养老机构的前特别提醒工作人员，不要提起个案伤心的事。在大儿子未去世的前，个案常居住在大儿子家中，大儿子去世后，大媳妇会不定期买东西回去探视个案。每个月固定由二媳医院拿高血压及糖尿病药。个案先生生前有留一些积蓄给个案加上车祸赔偿金，所以个案经济独立，在养老机构的费用是由其自行负担。
五、护理评估
老人的健康相关问题通常并非单一因素所造成，建议使用完整性的评估内容应包括生理、心理、认知状态、功能性、社会等评估层面。数据收集方法包括会谈、观察及查阅病历数据。
1、生理评估
1)呼吸循环：个案皮肤干燥、温热，指甲床红润，下肢水肿++情形，有高血压及心脏衰竭10多年，皆服药控制，平时行走活动约30分钟，即有轻微呼吸急促的现象，进住养老机构后，于8/8因呼吸喘、心脏肥大、腹泻住院三天。个案在机构中收缩压维持在-mmHg的间，舒张压介于在90-mmHg的间。
2)排泄：现每天使用利尿剂Lasix1＃，白天约1-2小时会上一次厕所，夜间约起床上厕所2-3次。个案刚入住机构时，因环境改变，常有便秘的情形，现在约1-2天会自行解便一次。
3)营养：个案身高公分，体重57公斤（理想体重为50公斤），高于理想体重约14﹪。牙齿全部为活动式假牙，咀嚼软食并无困难。在机构内一天共进食五餐，三餐中早餐为稀饭，午晚餐进食干饭，三餐主食常为油炸食物，个案不习惯，常会以自备豆腐乳及酱瓜配菜，机构下午2点会提供水果，个案媳妇每周也会购买水果，拿至机构给个案吃。个案进食较慢，常因进食时间到了，害怕被人认为不合群，所以当工作人员询问吃饱没，常表示已吃饱，因而餐盒被收走，导致她因吃不饱，常会吃其他零食。个案以前喜欢吃牛奶糖，现一星期会吃一颗，空腹血糖控制在-mg/dl的间。个案表示以前在家时，早上运动到8点，回家立即吃降血糖药物，才开始准备早餐，约吃完药30分钟后吃早餐。来护理院后，整个作息全乱了，早上7点吃早餐，降血糖药物才发，一下子就会把餐点收走，自己都很紧张，只吃一点东西，肚子饿就泡大女儿买来的杂粮面粉吃，个案觉得因为这个情况其血糖才会起伏那么大。
4)感觉神经：意识清楚，常忘记刚刚发生的事情，短期记忆明显较差，判断力、计算能力、嗅觉及听力正常，双眼白内障开刀后视力仍模糊。下肢因糖尿病及水肿，感觉迟钝。年6月发生一次暂时性缺血性发作后，经康复后外观看不出有异样，现在于机构中一星期康复两次。
5)活动与休息：个案以前早上5、6点起床，就到附近小公园散步1小时，吃完早餐会小睡片刻，中午再午休1小时。傍晚从5点半看电视至晚上9点半左右，上床睡觉，虽然夜里会起床上厕所，但睡眠充足。个案表示一个人生活15年，入住机构后一下跟4个人睡在同一间，很不习惯，尤其第一天睡到半夜，发现有一个意识不清的入住老人摸她的脸颊，而惊醒的经验很不好，现在偶而睡到一半，还会吓醒，以为有人在摸她。进住机构的后，因为电视有时会拨放现代节目个案听不太懂，故提不起劲看，刚开始会听收音机，但其室友又表示太吵，不准开收音机，所以现在个案约6、7点即上床睡觉，晚上10、11点左右起床吃宵夜，之后睡眠品质就很差，常睁眼到天亮，白天因紧邻护理站，声音吵杂，多闭目休息，却无法入睡，所以个案白天常坐在护理站打瞌睡。
2、心理评估
个案个性温和、独立，不喜欢麻烦子女，因6月发生两次意外昏倒紧急送医事件后，在一次偶然机会听到两位媳妇讨论，是请保母照顾婆婆还是到养老机构，看到个案走进来，两位媳妇立即停止讨论，个案心中觉得很难过，认为自己仍四肢健全，请保姆在乡下陪伴很奇怪，但又不想麻烦家人，所以决定来养老机构。然而，个案跟邻居表示要去与二媳妇同住，除了子女外，没有人知道个案居住在养老机构。个案表示刚来的第一周，感觉非常难过，「就好像最简单洗澡这件事来说，大家脱光光排队等着洗澡，我真的没办法接受，以前跟我大女儿去日本玩，日本的温泉那么有名，要脱光光才可以泡，不管我女儿怎么劝，我都不好意思下去，来到这里大家脱光光排队洗澡，而且一星期才洗二次，我很爱干净，每天都会洗澡，人活到老才这样真悲哀。」
个案陈述「以前的朋友邻居，都说我好相处，我这个人也不喜欢跟人计较，自己做好自己的事。」个案说以前大嫂跟婆婆没有办法相处，婆婆都跟个案一起居住，就算先生去世后，个案也一直与婆婆住，直到婆婆去世，自己没想到社会变这样，现在少年要打拼事业，大女儿跟二儿子经常到处做生意出国，无法照顾个案，大媳妇自己很忙，来这里是没办法的事，这里与原先想象差异太大，让她一时无法适应，常跟二女儿表示想回家，要女儿带她回去。个案表示没想到这里的老人会这么难相处，是不是因为大家太闲，才会有时间斗法，她觉得不知道是自己不正常，还是别人不正常。
3、认知状态评估
运用迷你心智量表测得分数为29分（满分30分）。定向感良好，人、时、地均正确回答，注意力、记忆、语言能力良好，个案因不识字，无法书写造句。
4、功能性评估
个案虽无法长时间站立或行走，但仍属于活动自如，故巴氏日常生活活动评量表得分为分。工具性日常生活量表(IADL)得分亦为分。
5、社会评估
1)亲子关系：医院附近，每星医院担任志工，机构固定星期二及五为个案洗澡日，大媳妇会探视她并且为她吹头发，个案表示与大媳妇较没有话题，而且觉得大媳妇较权威，不太敢与大媳妇商量事情。在所有子女中与大女儿感情最好，在个案未迁住机构的前，大女儿有空都会邀个案一同至附近游玩，或带个案一同出国观光，并且定期会居住在大女儿家里数日，大女儿两个小孩也是个案带大，个案在谈话中常常提起孙子，并表示两个孙子当老师，从小就非常优秀，每提起这两位孙子，就充满骄傲满足的神情。个案小女儿当厨师，小女儿于个案居住在机构的后，大约一个月探视个案1-2次。
2)社会接触：个案居住在乡下，过去每天例行工作，就是与邻居聊天和看电视，刚到机构的时候，与一位意识不清，会一直胡言乱语的入住老人，居住在同一间，当天晚上个案觉得有人在摸她，睁开眼睛时发现，此室友在个案床边摸着个案，一直对个案傻笑，个案怕到不敢回房睡觉，隔天便要求更换寝室。更换寝室后又与对床×婆婆不和，经询问×婆婆，得知她觉得个案好像仗着自己媳妇与机构有关系，就很骄傲，看不起人；但×婆婆本身在机构中人际关系差，常欺负新入住老人，亦不准个案衣服晾在阳台上，及使用洗手台洗衣服，因为×婆婆觉得阳台及洗手台是她的的地盘。个案面对×婆婆的行为是采沉默的策略，不予理会，平时在交谊听，坐的位置间隔很远，个案觉得这样井水不犯河水，大家互不要有交集，彼此才不会难过。虽然机构每周二下午有新进住民会谈，但个案表示不想得罪人，所以也不会在会上提出适应困难的所在。刚入住机构时，个案康复日为星期二下午及星期五早上，她每周五早上就会非常紧张，康复时间与早上洗澡相冲突，就会抢先进去洗澡，甚至工作人员还没开始洗澡，就自行进入洗澡间，导致×婆婆指责她，护理人员则是因担心发生意外而斥责个案。
此机构的入住老人，有病情严重者、有可以自行自我照顾者、有意识不清者、有攻击行为老人等等，是个案以前未接触过的环境，更加深个案机构适应问题。
由以上护理评估，发现个案有以下几项特征，包含失落感、孤单、焦虑、睡眠障碍、身体症状或疾病增加、缺乏安全感，故符合「迁移压力症候群」的定义性特征。以下就此护理问题订定相关的措施。
六、护理过程
能表示机构生活和原先环境间差异造成的冲突减轻。
护理措施：
1、提供充足时间及隐密性环境，让个案有机会表达情绪，尤其是不舒服的经验。
2、倾听个案的感受并且陪伴她，以不批评态度面对她，并引导她以不同的角度看待事情，如她觉得进住机构是一种灾难，让她知道因为自己本身有慢性疾病，常会引起危及生命情况的昏倒，加上子女常在外县市或国外，无法照顾她，减低她不舒服的想法。
3、个案觉得最难适应环境的立即性问题，是无法常常洗澡、洗澡日与康复日重迭和无法自行洗衣服等，所以与大媳妇商量，其义工日期改成星期一、三，除了正常洗澡日星期二、五外，每星期一、三，利用当义工时间陪伴她洗澡。另外，因隔壁阳台无人使用，暂时让她洗完衣服后晾衣服。
4、将个案康复日由原先星期五早上改成星期四早上，减少她因担心洗不到澡，提早进入浴室洗澡，而与其他住民发生言语的冲突。
5、协助与家人重新建立沟通模式，如鼓励其家人当无法至机构探视个案时，应常常电话关怀她在机构情形。
6、陪伴个案参与机构内所举办的活动，如新住民适应团体。
评值：
1、8/6个案表示康复时间提前，这样就不用为了洗澡的事情伤脑筋，可以等到最后慢慢洗，心里也不会有压力，也不会与其他住民有纠纷产生。
2、8/12儿子从外地打电话来，关心个案出院后返机构的情形，她觉得很开心；8/12～8/17个案小女儿和先生由外地来陪伴她，个案显得非常愉悦。
3、8/11个案表示虽然住在机构中有许多不适应情形，她觉得还是要努力，坚持下去，因为小孩都很优秀，没时间照顾她，所以她也要努力过好日子，让大家放心。
4、8/12个案跟小儿女表示这里工作人员，不断鼓励她关心她，解决很多的问题，让她觉得生活在这里虽然不习惯，但是慢慢在适应中了。
5、8/17孙女打电话告诉个案，打算接个案回家住几天，个案拒绝并表示，家中没有大人，这样会很不方便，而且也已慢慢适应机构的生活了，并担心如果外宿，突然不舒服会没人可以照顾她。
能重新建立正向的人际关系处理方式。
护理措施：
1、鼓励并促进社交性接触与活动，包括：与机构工作人员打招呼，与其他个性开朗的住民聊天，每天下午陪伴个案参加团体康乐活动，当她积极参与活动时给予鼓励。
2、鼓励个案面对其他住民无理要求时，适时予以回应，不应采取消极态度，反让自己产生负向情绪的行为反应，当事件发生时应告知机构人员寻求协助。
3、建立新兴趣，转移不愉快的生活焦点至其他事件，如：定时至宗教室拜拜及种小盆栽。
评值：
1、8/5个案表示以前自己凡事都不想说出来，现在说出来事情获得解决，让她觉得生活在这里不再是那么不如意。
2、8/12个案表示以前不爱参与机构活动，因为提不起劲来，现在每次都出来活动，参加团康笑一笑，觉得日子比较好过。
3、8/16个案表示刚到机构时，每天无所事事，觉得自己好像废人一样，现在只要心里有不舒服的感觉，或想念子女，就会至佛堂点香祈祷，这样不仅心理会比较平静，而且还可以帮子女回向，不然也可以种种小盆栽，增加生活乐趣。
夜间可维持连续4小时的睡眠，睡醒后有睡饱的感觉。
护理措施：
1、增加个案白天活动量，例如康复活动、参与机构内活动（念经、团康、新住民适应团体）及散步，减少日间卧床时间。
2、提醒个案中午午睡不超过30-40分钟。
3、教导个案尽量在白天补充水分，下午五点晚餐过后即避免摄取水分，减少夜间下床上厕所次数。
4、协助个案维持规律的作息，并且在每天早上10点及下午3点，陪个案至一楼散步，接受阳光刺激。
5、协助个案依医嘱服用药物，改善疾病带来影响睡眠的原因。
评值：
1、8/7个案表示因日间活动量增加，卧床时间减少，晚上可以由8点睡到12点，在起床吃一些点心后，再入睡约3小时。
2、8/10个案住院后返机构，因呼吸急促，睡眠差。8/11经机构医生更改药物剂量，呼吸情况改善，8/12、8/13、8/14因症状改善及小女儿陪伴，夜间睡眠时间维持四小时以上，白天精神佳。
3、8/17表示夜间入睡可连续5个小时以上。
正确执行糖尿病及高血压自我照顾。
护理措施：
1、增加个案对疾病的自我照护知识，包括糖尿病及高血压饮食卫教，例如：个案因吃不习惯机构伙食，常会以自备豆腐乳及酱瓜配菜，导致下肢水肿无法改善，与其大媳妇商量每周来担任义工时，准备一些清淡饮食（水煮青菜、清蒸鸡腿），放置冰箱，需要时再由机构工作人员帮忙加热，减少钠离子摄取，改善下肢水肿。个案喜欢吃牛奶糖及机构有时会提供盒装果汁，导致个案血糖控制差，针对此问题与个案讨论高糖饮食，及教导避免摄取高糖食物，并由大媳妇提供新鲜水果（草莓、蕃茄等低糖水果）。
2、以当工作人员收拾餐盒时，个案仍有充足时间进食，减少因主餐摄取不足，而增加零食摄取。
3、教导卧床休息时，将下肢抬高，增加下肢循环，改善水肿情形。
4、教导监测低血钾及低血糖症状，如：头晕无力、冒冷汗、嗜睡等等的情形，并告知个案，若出现上述症状应立即告知机构工作人员处理。
评值：
1、8/11个案进食早餐时，未取用酱瓜及豆腐乳。8/17午餐个案主动请机构工作人员，帮忙微波清蒸雪鱼。
2、自8/7以后个案每次在工作人员打饭时，可将自备餐具置于餐桌。
3、8/11个案住院返机构血压偏高，血糖正常，下肢水肿；8/13下肢水肿改善为＋。
4、8/12～8/14个案表示不再吃牛奶糖，改吃低糖水果（西红柿、番石榴）。
七、结论
本案例探讨协助一位迁住机构未满一个月老人的适应，个案原本独自生活15年，习惯凡事自由，刚迁住机构，因不习惯机构制式的生活作息，引发一连串健康问题，包括：食欲降低、睡眠改变、焦虑、孤单、失落、缺乏安全感、生活满意度降低，身体功能恶化，甚至最后还导致住院。这些现象与文献所提，老人迁住机构问题，最常发生在初进住的一个月内，称的为第一个月症候群一致。此外，目前养老机构的发展普遍不健全，常将意识清楚的老人，与重病或是意识不清老人混合居住，导致身心较健全的老人面临很大的适应问题，会觉得自己好像住在精神病院一样，增加新住民适应困难，如果在未来长期照护发展中，能将重病与轻度失能老人做一个明显的区隔，这样不同情况的老人，在迁住机构所受冲击也会比较低，也较能适应机构的生活。
在相对保守传统文化影响下，因为许多话不好意思向对方明说，导致个案、家属与机构间问题的产生，此时专业人员扮演着协助沟通的重要角色，一方面引导个案说出心中的感受，且也让家属共同解决问题，不仅减少个案生活冲突，也增进个案与家人的间亲密的关系。国内外调查都提到，迁居对老人而言，是一个相当大情境危机及改变过程。个案虽然拥有不错的家庭支持系统，但进住机构后仍面临适应不良的危机，如何协助日后其他有类似问题的老人，是专业人员需努力的方向。
作者：永爱养老副总兼技术总监杨德苑
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