01
治疗与处置
A.对症支持治疗(1)隔离和休息:疑似病例单间隔离，确诊病例可同一病房居住。叮嘱患者注意休息，重危患者需卧床。
(2)对症治疗:高热者退热、咳嗽明显时给予镇咳等对症治疗，腹泻者可考虑补充肠道微生态制剂。重危患者注意纠正低蛋白血症，维持水、电解质及酸碱平衡等内环境稳定，记录24h出入量，量出为入，除非出现低血容量或休克，一般建议适当负平衡。
(3)营养支持:鼓励患者均衡饮食，满足机体营养需求，以利于疾病恢复。对于危重型患者，营养支持除补充能量、维持组织器官的结构功能外，更为重要的是能够调理代谢紊乱、调节免疫功能、增强机体抗病能力。因此，危重型患者应尽早采取肠内营养支持治疗，营养支持中可添加鱼油和抗氧化剂。
(4)心理支持:心理压力和心理危机可严重影响疾病预后。心理干预和疏导是COVID-19治疗的重要组成部分，应贯穿疾病治疗的全过程。由于COVID-19传染性强、病情变化快、高危患者病死率高等因素，患者恐惧、焦虑和悲观情绪倍增，部分危重型患者甚至出现抵触治疗等行为，应尽早实施有效的心理支持和疏导，必要时辅以药物治疗。
(5)病情监测:发病初期密切观察病情变化。监测体温、呼吸频率、心率等生命体征，每日至少测定2次经皮血氧饱和度。动态观察患者胸部影像学变化。动态监测血常规、动脉血气、血乳酸和出凝血指标，以及CRP、1L-6等炎症指标。
B.初期(上呼吸道感染期)和进展期(肺炎期)的治疗
初期和进展期患者的治疗原则是尽早抗病毒，必要时予以氧疗，有向重型和危重型发展趋势时及时予以糖皮质激素治疗和免疫治疗等，尽可能阻断病情发展。1、抗病毒治疗目前尚无确切有效的抗SARS-CoV-2药物，以下6种抗病毒药物和1种联合疗法均未得到足够样本量、科学而客观的临床数据证实。(1)干扰素:α-干扰素万U加入8ml生理盐水，雾化吸入，每日2次。(2)氯喹和羟喹:已报道多例氯喹和羟氯喹联合使用阿奇霉素死亡事件。目前不推荐氯喹类药物用于COVID-19治疗。(3)瑞德西韦:mg，静脉点滴，每日1次，首剂加倍，疗程5-7d。现有研究不能证实瑞德西韦抗SARS-CoV-2的作用，其临床疗效存在争议。美国研究者发现，在缩短病程方面，瑞德西韦优于安慰剂，但不能改善病毒清除率和病死率。中国研究者对重症COVID-19进行随机、双盲、对照的临床研究，发现瑞德西韦不能有效清除病毒及改善预后。(4)法匹拉韦:首剂mg，之后mg，口服，每日2次，疗程5d。一项非随机、双盲、平行、对照研究发现，法匹拉韦可能会通过加快病毒清除而缓解疾病进展。法匹拉韦是否具有抗SARS-CoV-2的作用有待进一步科学、合理的临床研究证实。(5)阿比多尔:mg，ロ服，每日3次，疗程5d。一项小样本探索性随机对照研究显示，与接受支持治疗相比，使用阿比多尔治疗轻型/普通型COVID-19患者在退热、咳嗽症状缓解和胸部CT影像改善方面无差异。另一项纳入例患者的回顾性研究表明，轻型COVID-19患者口服阿比多尔可加快病毒清除，改善胸部CT影像学表现，以及降低住院患者经鼻高流量湿化氧疗率。阿比多尔抗SARS-CoV-2的作用仍需大样本随机、双盲、对照前瞻性研究进一步证实。(6)干扰素+利巴韦林+洛匹那韦/利托那韦:一项纳入86例COVID-19患者的Ⅱ期临床试验结果显示，干扰素β1b(万U，皮下注射，每日1次)+利巴韦林(mg，ロ服，每12h一次)+洛匹那韦/利托那韦(洛匹那韦/利托那韦，mg/mg，ロ服，每12hー次)联合方案可能会加快轻型和普通型患者的病毒清除。联合治疗组不良反应发生率虽然较高，但程度比较轻，主要为腹泻、发热、恶心和肝酶升高，且为自限性，大多在治疗3d后自行缓解。由于该研究样本量较小，仍需大样本多中心、随机、对照、双盲临床研究进一步评估。2、糖皮质激素治疗患者氧合指标进行性恶化，肺部影像学进展迅速，或同时炎症指标明显升高，或伴有持续高热，有向重型、危重型发展的倾向时，应尽早采用糖皮质激素治疗，剂量相当于甲泼尼龙1-2mg/(kg.d)静脉滴注，疗程5-7d。
年9月2日WHO发布了糖皮质激素治疗COVID-19的实时指导意见:①基于中等级证据，强烈推荐重型和危重型患者静脉使用皮质类固醇激素治疗;②基于低等级证据，不建议普通型患者使用皮质类固醇激素治疗。WHO组织相关专家荟萃分析了全球7项前瞻性随机对照临床试验，并于年9月2日在JAMA杂志发表。7项研究共纳入例重危患者，所采用皮质类固醇激素包括地塞米松(低剂量6mg/d，高剂量20mg/d)、氢化可的松(mg/d)和甲泼尼龙(80mg/d)，疗程7-10d，结果显示皮质类固醇激素可降低28d全因病死率。3、免疫治疗主要适用于病情进展较快，有向重型、危重型发展倾向的患者。具备适应证的患者应尽早进行免疫治疗，才有可能产生预期的临床效果。病程超过3周的患者不建议使用。(1)康复者恢复期血浆:根据临床状况、患者体重等决定输注剂量。建议输注总剂量为-ml，分2-3次输注。(2)COVID-19人免疫球蛋白:根据病情每次20-40ml，静脉输注，可隔日重复，最多不超过5次。(3)重组人源化抗人白介素-6受体单克隆抗体(托珠单抗):病情进展迅速，且IL-6明显升高者可试用。首次4-8mg/kg(不超过mg)，推蒋剂量mg。疗效不明显时可12h后同样剂量加用1次。注意过敏反应。一项纳入例COVID-19患者的非随机对照研究表明，托珠单抗治疗组有创机械通气或死亡的风险显著降低，但也有研究显示该药物并不能改善危重型患者的预后，仍需进一步扩大样本研究。(4)细胞治疗:针对普通型和重型COVID-19患者的1期临床试验证实了人间充质干细胞(UC-MSCs)输注治疗的安全性和临床益处。随机、双盲、安慰剂对照的Ⅱ期临床试验进一步证实，与对照组相比，UC-MSCs能明显减轻重型患者的肺部实变，且延长了6分钟步行距离，同时耐受性好，无明显不良反应。
4、氧疗出现低氧血症的进展期患者应及时进行有效氧疗，维持血氧饱和度(SpO2)≥93％。对于氧合指数为-mmHg的轻度缺氧患者可先采用鼻导管吸氧，无改善者可升级为面罩、储氧面罩或文丘里面罩吸氧。呼吸窘迫加重时给予经鼻高流量湿化吸氧，氧流量以20L/min起始，逐步上调至50-60L/min，同时依据氧合目标调整吸氧浓度。对于氧合指数在-mmHg且能很好耐受无创通气的患者，可采用无创呼吸机支持治疗，但不建议先于经鼻高流量湿化吸氧使用。经上述处置1-2h病情无改善甚至恶化者，应及时进行有创机械通气。
C.极期(器官功能不全期)的治疗
进入极期的危重型患者主要的治疗措施是器官支持、处置各种合并症和继发感染。目标是维护重要脏器功能，同时加强营养支持和维持内环境稳定。
1、呼吸支持
(1)有创机械通气:患者经鼻高流量湿化氧疗或无创通气治疗后氧合指数仍＜mmHg，同时存在以下情况时，应立即实施有创机械通气:①低氧血症未改善(SpO2≤93％)，或呼吸频率≥35次/min、潮气量过大等;②组织缺氧加重，如出现乳酸进行性升高或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)进行性下降等表现;③合并意识障碍、休克。条件允许时，严重低氧血症患者建议每天进行12h以上的俯卧位通气。
采用肺保护性通气策略，即小潮气量(6-8ml/kg)和低水平气道平台压力(≤30cmH2O)机械通气。最初的潮气量为6ml/kg，如不能缓解呼吸性酸中毒(pH＜7.15)，则允许使用潮气量高达8ml/kg。如果满足pH目标7.30-7.45，可以允许高碳酸血症。在保证气道平台压≤35cmH2O时，可适当采用高呼气末正压(PEEP)，保持气道温化湿化，避免长时间镇静，早期唤醒患者并进行肺康复治疗。对于严重ARDS患者，建议进行肺复张。
(2)体外膜肺氧合:当有创呼吸支持治疗无法维持氧合时，可给予俯卧位体外膜肺氧合(ECMO)治疗。适应证:①吸氧浓度(FiO2)＞90％、氧合指数＜80mmHg持续3-4h;②气道平台压≥35cm
H2O。单纯呼吸衰竭患者，首选VV-ECMO模式;若需要循环支持，则选用VA-ECMO模式。
2、抗菌药物治疗避免盲目或不恰当使用抗菌药物。如果患者有合并或继发感染的证据，须针对病原选择相应的抗感染药物。如实验条件受限，可根据患者临床表现和辅助检查结果，推测可能的致病原进行经验性抗感治疗。如果有条件进行二代测序或其他分子检测同样有利于抗感染药物的临床选择。
3、抗凝和循环支持治疗每天监测静脉血D-二聚体等出凝血指标，必要时予以低分子肝素抗凝治疗。对于循环不稳定的患者，应给予充分液体复苏，合理使用血管活性药物以改善微循环，密切监测患者血压、心率、尿量、乳酸及动脉血气，必要时进行无创或有创血流动力学监测。
4、肾替代治疗危重型患者出现高钾血症、严重酸中毒、肺水肿或水负荷过重、多器官功能不全时的液体管理，可选择连续性肾替代治疗(CRRT)。
D.中医药治疗中医药在治疗各种疫病方面有独特的优势，疫情期间广泛应用于轻型和普通型COVID-19患者的治疗，取得了较好的效果。中医药治疗COVD-19应遵循早期干预、辩证施治的原则，结合病情采取个体化治疗，即“辩病为主、病证结合、专病专方”。建议在中医师的指导下实施治疗。
(1)轻型:治则是解表发散、扶正散邪。处方为葱豉汤合玉屏风散加减。推荐成药:乏力伴胃肠不适者，藿香正气胶(丸、水、口服液);乏力伴发热者，金花清感颗粒、连花清瘟胶(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒)。
(2)普通型:寒湿疫毒袭肺证治则是散寒祛湿、解表除疫。处方为九味羌活汤、神授太乙汤加减。①热重于湿的寒湿疫毒蕴肺证治则是辛凉宣泄，化湿透邪，以升降散、栀子豉汤加味;②湿重于热的寒湿疫毒蕴肺证治则是利湿化浊，清热解毒，以甘露消毒丹、达原饮加减。
(3)重型:①热结胸膈证治则是泻火解毒，清上泻下，方药为凉膈散。②毒抚心神证治则是清热泻毒，透热达邪，宁心安神。方药采用紫雪丹。③痰热壅肺、毒瘀互结证治则是化瘀宣泄，清肺降逆。处方为桃红麻杏石甘汤、桔梗汤加味。④邪毒闭肺证治则是通肺泻热，清肺解毒。处方为解毒承气汤、宣白承气汤。
(4)危重型:可选用血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。①气血两燔证治则是清热泻火，凉血解毒，处方为清瘟败毒饮;(2)邪闭心包证治则是清泻邪热，开闭通窍，处方为安官牛黄丸或至宝丹;③络阻气脱证治则是益气生津，活血通络，收敛固脱，处方为生脉饮合通经逐瘀汤加减;④心阳虚脱证治则是回阳救逆，活血化瘀，处方为回阳救急汤加减。
E.恢复期治疗和管理治疗原则为尽早康复干预，加速体质、体能、心肺功能和免疫功能恢复。
(1)体质恢复:循序渐进开展康复训练，最大可能恢复体质、体能和免疫功能。大极拳、八段锦等传统健身方法有助于恢复期患者身体机能恢复、增强抵抗力。
(2)中药调理:如果症状明显，表现为胃阴亏虚证者可采用益胃汤加味;脾肺气阴两虚证者可使用百合固金汤、清躁养荣汤加味等。
(3)随访复查:出院后2周复胸部CT、SARS-CoV-2核酸，以及血常规、生化、肺功能等必要的检查指标。之后根据患者身体状况确定随访时间和内容。
02
出院标准
临床症状消失、体温正常3d、影像学显示肺部渗出性病变基本吸收、间隔24h连续2次SARS-CoV-2核酸检测阴性。03
预后
COVID-19具有自限性，总体病死率为2％～5％。40岁以下患者病死率＜5％，70-79岁35％左右，80-89岁＞60％。高龄、肥胖、妊娠，以及伴有缺血性心脏病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、恶性肿瘤等慢性基础疾病是预后不良的高风险因素。少部分危重症患者好转出院后可能遗留器官功能异常、认知功能损害，需要延长随访时间。04
预防
完成I、Ⅱ期临床试验的COVID-19疫苗有全病毒灭活疫苗、腺病毒载体重组疫苗和基因工程疫苗等，尚待Ⅲ期临床试验进一步验证其安全性和有效性。目前预防的主要措施仍是及时发现COVID-19患者或SARS-CoV-2感染者并有效隔离治疗，隔离观察密切接触者，保护易感人群，坚持在公共场合佩戴口罩，保持1m以上社交距离，勤洗手，以及保持良好的呼吸道卫生习惯等。本文图片均来自壹伴排版：Jasmine审核：Ashley（文章参考来源：《解放军医学杂志》年11月版）end
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