第四版中国帕金森病治疗指南
你不得不知道的这些事儿~
帕金森病(Parkinson′sdisease)是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，主要以黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成的病理变化，纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变，震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍的运动症状和睡眠障碍、嗅觉障碍、自主神经功能障碍、认知和精神障碍等非运动症状的临床表现为显著特征。
第四版中国帕金森病治疗指南里面描述了帕金森各个阶段和各个病症的治疗方案指导意见。今天，我们从康复的角度，来看看这份指南。
NO.1
帕金森的早中晚期治疗
根据临床症状严重度的不同，将Hoehn‐Yahr分级1.0~2.5级定义为早期。疾病一旦发生将随时间推移而渐进性加重，有证据提示在疾病早期阶段的病程进展较后期阶段进展快。因此一旦早期诊断，即应开始早期治疗，争取掌握疾病修饰时机，对于疾病治疗的长程管理有重要作用。早期治疗可以分为非药物治疗(包括认识和了解疾病，补充营养、加强运动康复、坚定战胜疾病的信心，以及社会和家人对患者的理解、关心与支持)和药物治疗。
根据临床症状严重度的不同，将Hoehn‐Yahr分级3~5级定义为中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物不良反应或运动并发症的因素参与。对中晚期帕金森病患者的治疗，既要继续力求改善运动症状，又要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。
运动症状及姿势平衡障碍的治疗：
疾病进入中晚期阶段，运动症状进一步加重，行动迟缓更加严重，日常生活能力明显降低，出现姿势平衡障碍、冻结步态，容易跌倒。冻结步态是帕金森病患者摔跤的最常见原因，易在变换体位如起身、开步和转身时发生，目前尚缺乏有效的治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。适应性运动康复、暗示治疗，例如:步态和平衡训练、主动调整身体重心、踏步走、大步走、视觉提示(地面线条，规则图案或激光束)、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体(真实的或假想的)等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。随着人工智能技术的发展，智能穿戴设备以及虚拟现实技术在改善姿势平衡障碍、冻结步态方面带来益处。
NO.2
非运动症状的治疗
帕金森病的非运动症状涉及许多类型，主要包括睡眠障碍、感觉障碍、自主神经功能障碍和精神及认知障碍。非运动症状在整个帕金森病的各个阶段都可能出现，某些非运动症状，如嗅觉减退、快速眼球运动期睡眠行为异常(rapideyemovementsleepbehaviordisorder，RBD)、便秘和抑郁可以比运动症状出现得更早。非运动症状也可以随着运动波动而波动(non‐motorfluctuations)。非运动症状严重影响患者的生活质量，因此在管理帕金森病患者的运动症状的同时也需要管理患者的非运动症状。
睡眠障碍：
60%~90%的患者伴有睡眠障碍，睡眠障碍是最常见的非运动症状，也是常见的帕金森病夜间症状之一。睡眠障碍主要包括失眠、RBD、白天过度嗜睡(excessivedaytimesleepiness，EDS)和不宁腿综合征(restlesslegssyndrome，RLS);其中约50%或以上的患者伴有RBD。
感觉障碍：
最常见的感觉障碍主要包括嗅觉减退、疼痛或麻木。90%以上的患者存在嗅觉减退，且多发生在运动症状之前多年，可是目前尚缺乏有效措施能够改善嗅觉障碍。40%~85%的帕金森病患者伴随疼痛，疼痛的临床表现和潜在病因各不相同，其中肌肉骨骼疼痛被认为是最常见的，疼痛可以是疾病本身引起，也可以是伴随骨关节病变所致。
自主神经功能障碍：
最常见的自主神经功能障碍包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等。对于便秘，摄入足够的液体、水果、蔬菜、纤维素或其他温和的导泻药，如乳果糖(lactulose)、龙荟丸、大黄片等能改善便秘;也可加用胃蠕动药，如多潘立酮、莫沙必利等;以及增加运动。
精神及认知障碍：
最常见的精神及认知障碍包括抑郁和(或)焦虑、幻觉和妄想、冲动强迫行为和认知减退及痴呆。首先需要甄别可能是由抗帕金森病药物诱发，还是由疾病本身导致。若是前者因素则需根据最易诱发的几率而依次逐减或停用如下抗帕金森病药物。
NO.3
治疗师能做到的事
康复与运动疗法对帕金森病运动和非运动症状改善乃至对延缓病程的进展可能都有一定的帮助，特别是帕金森病患者多存在步态障碍、姿势平衡障碍、语言和(或)吞咽障碍等轴性症状，这些症状对于药物疗效甚微，但是可以从康复和运动疗法中获益。因此，康复治疗建议应用于帕金森病患者的全病程。临床上，可以根据不同的行动障碍进行相应的康复或运动训练，如健走、太极拳、瑜伽、舞蹈、有氧运动、抗阻训练等。国外已证明有效的帕金森病康复治疗包括:物理与运动治疗(physiotherapyandphysicalactivity)、作业治疗(occupationaltherapy)、言语和语言治疗(speechandlanguagetherapy)以及吞咽治疗(swallowingtherapy)。早期帕金森病患者即推荐咨询专业的物理、作业和言语治疗师进行评估以寻求康复治疗建议(B级证据，NICE指南);对于平衡及运动功能障碍的患者，需要给予帕金森病特异性的物理治疗(A级证据，NICE指南);伴有日常功能活动障碍者，需给予帕金森病特异性职业治疗(A级证据，NICE指南);对于存在交流障碍、吞咽障碍及唾液增多的患者，应给予言语及语言治疗，以提高言语及沟通的能力，并减少误吸的风险(NICE指南)。需要注意的是，在进行康复和运动治疗时，安全性是第一位。另外，需要针对不同的患者特点制定个体化和适应性康复和运动训练计划;同时需要确保长期依从性，若能每日坚持，则有助于提高患者的生活自理能力，改善运动功能，并能延长药物的有效期。
人工智能及移动技术
人工智能及移动技术已经应用于帕金森病管理的诸多方面。
一、远程医疗
就诊更方便，从而增加医患间的互动频率，有助于医生全面评估病情从而指导治疗。
二、可穿戴设备
一方面能够对症状进行客观评估与监测，有助于病情的准确评估和个体化方案的制定;另一方面可作为辅助治疗手段改善患者的生活质量，如防抖勺辅助进食，视/听觉提示改善冻结步态等。
三、智能手机应用有利于患者信息的收集，病情评估以及患者教育。
四、虚拟现实技术可用于康复训练。尽管以上技术在帕金森病中具有应用前景，但也存在一定的局限性。例如，远程医疗对网络条件要求高，可穿戴设备采集的数据是否有效，移动应用对于老年人使用可能过于复杂，虚拟现实技术康复训练需要特定场地等。因此，在临床应用中，应当定期评估人工智能及移动技术在患者管理方面的有效性及可能存在的问题。
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