来源/医学之声
作者/蓝鲸晓虎
临床实践中应合理开具白蛋白，避免无效给药
人血白蛋白(humanserumalbumin,HSA)是血浆中含量最高的蛋白质，由肝细胞合成，除提供胶体渗透压外，功能众多。外源性HSA的临床应用可追溯到第二次世界大战，用于失血后的液体复苏。此后HSA的使用扩展到其他众多疾病。尽管一些适应症有明确证据支持，在许多情境下白蛋白的使用仍存在争议或已被循证医学否定。临床实践中应合理开具白蛋白，避免无效给药。白蛋白的功能提高血浆渗透压HSA约占血浆胶体渗透压的70-80%，在调节身体各腔室中液体分布中起重要作用。2/3的胶体渗透性来源于与其分子量相关的直接渗透效应，1/3来源于Gibbs–Donnan效应，即在正常pH下白蛋白分子的负电荷吸引带正电荷的分子（Na+，和水）进入血管内。因此，HSA的临床应用多基于其扩张血容量的能力。其它作用近几十年来发现白蛋白具有许多非胶体渗透压特性，主要与白蛋白分子的特殊结构和构象有关（图1）。HSA结合并携带多种疏水分子，包括胆固醇、脂肪酸、胆红素、甲状腺素和各种药物、过渡金属离子和气体（一氧化氮），从而影响其溶解性、转运和代谢。慢性疾病引起HSA分子结构和构象变化，导致其结合、转运和解毒能力受损。图1白蛋白的生理功能众多白蛋白的临床应用·白蛋白用于肝硬化患者低白蛋白血症是肝硬化的典型表现。除肝细胞合成减少外，晚期肝硬化时血清白蛋白浓度降低还与细胞外液蛋白含量稀释（水钠潴留引起的血容量扩张所致）和向血管外间隙渗出增加相关。保存有效血容量是晚期肝硬化患者治疗的主要目标。基于其作为血浆扩张剂的能力，目前国际指南提出使用HSA治疗或预防肝硬化并发症，如在预防放腹水后循环功能障碍(PPCD)和自发性细菌性腹膜炎(SBP)诱发的肾衰竭以及与血管收缩剂合用治疗肝肾综合征(HRS)。此外，在肝硬化患者中常见的长期使用HSA治疗腹水、高容量性低钠血症和肝性脑病尚有待有明确的证据支持。预防PPCD腹腔穿刺是难治性腹水的一线治疗手段。大量放腹水(5L)与发生PPCD的风险增加相关，PPCD可通过腹腔穿刺后6天血浆肾素活性显著增加(50%)进行诊断。PPCD是一种循环功能障碍，表现为小动脉血管扩张恶化、有效血容量减少、腹水快速生成、稀释性低钠血症、HRS风险和死亡率增加。重要的是，最近的一项荟萃分析表明，HSA比其他任何血浆扩张剂更有效地减少PPCD的发生，而且在降低低钠血症发生率和死亡率方面优于人工血浆扩张剂或血管收缩剂。国际指南建议给予HSA8g/L腹水，尤其是放腹水超过4L时。预防SBP后肾衰竭SBP是一种常见的由腹水引起的腹腔感染，可危及生命，好发于晚期肝硬化患者。存在个多形核细胞/mmc腹水，无腹腔内感染源或恶性肿瘤可诊断SBP。即使在无感染性休克的情况下，SBP也可能触发血流动力学失代偿，促发肾衰竭，可进展为1型HRS。纠正感染后，SBP的死亡率仍高达10-30%。荟萃分析已经证实了HAS能改善SBP患者的结局。欧洲肝脏研究协会(EASL)的临床实践指南建议所有发生SBP的患者均应接受广谱抗生素和HSA治疗（第1天1.5g/kg，第3天1g/kg）。诊断和治疗HRSHRS是一种在晚期肝硬化和腹水患者中发生的可逆性肾衰竭，由于内脏血管扩张和心功能不全引起有效血容量骤减，导致肾灌注严重不足，随后激活代偿机制诱导肾血管明显收缩。根据HRS的诊断标准（下表），在肝硬化和腹水患者中排除器质性和其他功能性形式的肾衰竭时，可诊断HRS。为明确诊断，国际腹水俱乐部建议停用利尿剂并给予HSA（1g/d/kg体重，最多g/d）扩容，至少2天，以排除低血容量性肾衰竭。国际腹水俱乐部提出的肝硬化肝肾综合征(HRS)的诊断标准和分类
诊断标准
?肝硬化伴腹水
?血肌酐(Scr)1.5mg/dL(μmol/L)
?不存在休克
?不存在血容量不足，定义为停用利尿剂至少2天（如果正在使用利尿剂）并使用白蛋白1g/kg/d(最大g/d)进行扩容后,肾功能无持续改善（Scr≥μmol/L）
?目前或近期未接受肾毒性药物治疗
?无实质性肾病，定义为尿蛋白0.5g/d、尿红细胞（50RBC/HF），肾脏超声检查正常
分类
?1型HRS：快速进展性肾衰竭，定义为初始Scr在2周内升高一倍，达2.5mg/dL。通常有明确诱因，以SBP最常见。
?2型HRS：中度肾衰竭（Scr1.5-2.5mg/dL），病程稳定或缓慢进展。常自发出现，通常与难治性腹水有关。
HRS一旦确诊，目前的治疗方法包括给予血管收缩剂和HSA，目的是改善有效血容量。几种血管收缩剂已被用于1型HRS的治疗，但特利加压素主要作用于血管舒张最大的内脏血管床，是研究最多且应用最广泛的药物。
图2白蛋白用于复杂性肝硬化患者的明确和有争议的临床适应症（灰色地带）
治疗低钠血症低钠血症([Na+]mmol/L)是肝硬化患者的常见表现，通常伴有难治性腹水和外周水肿。有效血容量降低刺激抗利尿激素(ADH)分泌过多，继发H2O排泄障碍，导致水潴留多于钠潴留，引起低钠血症。
低钠血症的处理原则包括限制液体摄入、停用利尿剂和输注高渗盐溶液。由于白蛋白能通过纠正低血容量来减少ADH分泌，许多专家认为HSA可能有效纠正常规措施无效的重度低钠血症，尤其是在存在相关症状或等待肝移植的患者中。
白蛋白用于液体复苏液体复苏广泛用于创伤性休克的患者。尽管HSA已经在许多疾病中使用了数十年，包括休克、脓毒症、创伤、急性呼吸窘迫综合征、烧伤或与低蛋白血症相关的临床急症，然而晶体和非蛋白胶体同样有效，且价格低廉，因此白蛋白是否应用于液体复苏尚存在争议。白蛋白的其它适应症除了肝硬化和危重患者的液体复苏，在一些特殊场合下也需要用到白蛋白，例如肾透析、血浆置换——体外肝脏支持装置分子吸附再循环系统(MARS)，俗称“人工肝”。基于白蛋白的结合和解毒能力，用于治疗晚期肝衰竭、急性肝衰竭时的肝昏迷、高胆红素血症和难治性胆汁淤积瘙痒症。白蛋白的不合理用药血清白蛋白浓度不能作为使用白蛋白的参照指标，白蛋白不应用于单纯的低白蛋白血症。在许多情况下白蛋白的使用缺乏明确的科学证据。研究表明，约40%-90%的HSA处方缺乏临床证据、指南或实际建议的支持。HSA作为营养支持手段或纠正无低血容量的低白蛋白血症在临床实践中仍相当普遍。然而，在患者无蛋白质代谢异常时，补充HSA会抑制机体自身白蛋白的合成，加速蛋白分解，使循环负荷加重。其他没有可靠科学证据支持的HSA的临床用途包括肾病综合征、胰腺炎、腹部手术后、急性窘迫呼吸综合征、脑缺血和引起蛋白丢失的肠道疾病。参考文献
1.CaraceniP,DomenicaliM,TovoliA,etal.Clinicalindicationsforthealbuminuse:stillacontroversialissue.EurJInternMed.;24(8):-.
2.ItalianAssociationfortheStudyoftheLiver(AISF);ItalianSocietyofTransfusionMedicineandImmunohaematology(SIMTI).AISF-SIMTIPositionPaper:Theappropriateuseofalbumininpatientswithlivercirrhosis.DigLiverDis.;48(1):4-15.
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