第四部分身份障碍
第十三章分离性身份识别障碍保罗?M?勒纳
在这一章节中，笔者将会展示一个疑似分离性身份识别障碍(DissociativeIdentityDisorder)的案例。APA在DSM-IV修订版中用这个术语来替代较早之前为人熟知的病症，即多重人格异常（MultiplePersonalityDisorder)。在以前的案例中，分离性身份识别障碍的根本特征是呈现2个或2个以上的不同身份或性格状态。存在这种身份混乱的人总是表示，在他们的日常生活中常有很多挣扎，常常记不起前一天发生的事情，感觉和他们自己过去的重要时期之间存在很大的记忆鸿沟。他们会讲述自己童年时期所经历的身体暴力或性虐待。当然，他们的这种话语常常会显得很模棱两可，以至于听众质疑其真实性。
我之所以用“疑似”，是有原因的。首先，在这个案例中有一点是很明显的，那就是所谓的不同身份并不是十分清晰，迥异的个性被不明确的幻象所取代，而这些幻想似乎可以在转念之间被唤起。其次，一般说来，作为一个有经验的诊断学家，我个人对诊断这种字眼是持怀疑态度的。我将诊断视为一种可行的假说而已，它应该既不绝对也不具体。再次，作为一名临床医学家，我会对我的病人持续进行诊断和再诊断，并坚持原始诊断只是试验性的、暂时的。最后，由于有分离性身份识别障碍的病人总是陈述一些概略的、令人费解的、相互矛盾的材料，所以我有理由相信坚持开放性诊断这一点是极其重要的。
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患者今年42岁，是一位才华横溢的残疾作家，她是由另一位对她进行了半年治疗的临床医学家转介给我的。这位临床医学家最近被确诊患有慢性疲劳综合征，她正准备停止手头的一切工作。
患者的直系家属由2个孩子(一个5岁，一个岁）和2个成年男子组成，这2个男子分别是2个孩子的父亲。男子甲，39岁，大学本科学历，是一名职业电工。他的收入是这个家庭的经济来源。在患者眼中，男子甲个性比较腼腆、冷淡、自闭，不愿与人谈及自己的感受，他不常酗酒，但是却沉迷于体育和电视节目。男子乙，4岁，也是大学学历，偶尔会兼职做音乐教师。他的大部分时间都用来研究和撰写阿帕拉契亚地区的小提琴演奏史。在患者眼中，男子乙热情、敏感、助人为乐，而且非常疼爱珍惜患者。2个小孩都就读于公立学校，从患者的言语中可以看出，他们都很优秀，成绩良好，相处和睦。
患者是家中的长女，她有着不同寻常的家庭出身。她的父亲，在阿拉巴马乡村的一个小农场里长大，并用其一生的时间寻找自己在这个世界上的位置。在他35岁的时候，他已经尝试过木匠、打印员、诗人、讲故事者等职业，都失败后他来到纽约，在一个教会赞助的汤馆里谋得一职。就是在那儿，他遇见了未来的妻子。他的妻子出生在新英格兰的德国移民家庭，她当时为了交大学学费，也在这家汤馆里打工挣钱。她刚刚成功完成高中学业，而他比他妻子大7岁。
在他妻子刚取得大学学位后，他便向她求婚了。在女方家长的反对声中，他们结婚了。婚后两人定居于新泽西的教会区，患者便是出生在那个社区。当患者还只有4岁的时候，她的父亲对这个社区产生了不满情绪，并开始另寻他处。他后来加入了完全信奉正统派基督教的教会组织，在与其他几个家庭的接触之后，他和他的妻子一致决定参加巴西雨林中新建的一个宗教组织。于是，在患者4岁的时候，她便随父母，还有一个年仅2岁的弟弟，全家移民到了巴西。
这个新的社区就好像是一个集体农场。这里所有的成年人都要干活，而孩子们交给公有的托日所照顾，他们和父母待在一起的时间是有限的。农场里的生活虽然艰苦，但也是简单的，人们为了共同的利益而努力奋斗。对成员的管理只是针对成年人，社区里的秩序和纪律则通过采取禁止活动或驱逐出社等措施来维持。例如，被禁闭的人将不许参加社区会议，不许和大伙一块儿用餐，甚至不许讲话。
当患者的父亲有了找到香格里拉乐土的感觉后，性格使他变得不再对社区长者的权威抱有任何的幻想了，他试图重组社区。但是，他的努力频频受阻。在感到越来越被孤立后，全家人又重返美国，那时患者已经8岁了。也正是在那段时期，家里新添一男一女，患者又多了2个弟妹。
在返美途中，患者的父母分开了。母亲带着4个孩子，搬到佛蒙特和她的父母住在一起。父亲则为了谋求工作，从南卡罗莱纳州漂到佛罗里达州。在分离了4个月后，她的父亲找到了一份工作，于是她的母亲再次不顾家人的反对，来到了丈夫的身边。然而在意料之中的事情是，几个月后，患者的父亲再一次丟了工作。于是，全家人又只好搬到位于北卡罗莱纳州西部的乡村教会区。在那里，她的母亲开了一家礼品店，出售她亲手制作的陶器，父亲偶尔会帮忙干点活。这个店就是全家的经济来源。
患者的故事还有很长的一段，令人费解，错综复杂。在治疗评估期间，我和患者的母亲见过2次面。患者的父亲已在7年前去世了。我发现她的母亲非常地不配合，不愿透露信息给我。我发现她母亲说话含糊不清、没有条理、为人冷漠、尤其不愿意承认发生在她生活中的一些不好的事情。
据这位患者自己讲述的，在她4岁到6岁期间，曾和她的大弟弟，还有几位朋友发生过性关系。这种性行为包括当父母夜晚外出时，和自己的弟弟之间的亲密关系以及和一群朋友之间的相互手淫。她自己声称，对于这些性行为，她都是被动地接受，并非是她自己主动参与或发起的。在之后的6到8岁之间，她继续保持这种性关系，同时这期间她开始和比自己年长的男人发生关系，其中包括她父亲的2个朋友，既不是她的弟弟，也不是她的同龄人。
在高中，她是老师眼中的模范学生。她对自己的任务总是很有责任感，认真对待考试，每年都被评为荣誉学生。下课后，她不参加课外活动，而是在母亲的礼品店里帮忙干活。虽然不是很喜欢交际，但她的确还是有几个知心的好朋友。
对于粗心的观察者来说，好像这一切都很正常。但是，当我们再仔细想一想后，就会发现这位患者过着2种完全相反的生活。一方面，她是老师眼中的模范生，朋友眼中的好朋友，母亲眼中的孝顺女；另一方面，她又有着太多的不为人知的秘密，包括她和很多大龄男子之间的私情。
高中毕业后，患者被一所大学录取，并取得了全额奖学金。但出人意料的是她放弃了读大学的机会，一时冲动作出了离家出走的决定，她到洛杉矶去拜访一位朋友，一去就是2年。在洛杉矶期间，她在一家按摩厅工作，并且无可救药地沉溺于毒品和酒精，生活异常混乱。在接下来的2年中，她开始浪迹天涯，一路上乘坐他人的顺风车，她曾和亲戚住一起，和朋友住一起，甚至和才见面的陌生人住一起。在此期间，她多次遭人强奸并2次企图自杀。那些强奸她的人，有的是她乘坐的顺风车上的人，有的完全是陌生人，她都是被迫与其发生关系。但是这些她从未向警察、家人和朋友提起过。直到怀孕，这4年的流浪和危险生活才有了一个终点。她说服了那个让她怀孕的男子甲，他答应与她一起返回北卡罗莱纳州西部，那个6年前她离开的地方。患者和那个男子甲在她母亲的房子旁边租了一间屋子，她开始在母亲的店里工作。
夏天到来的时候，患者和她的女儿，还有女儿的父亲会一起去到新英格兰摘苹果赚钱。在那里，患者遇到了她生命中的第二个男人。为了逃避和她生活在一起的男子甲，她开始和男子乙约会，最后和他也发生了关系，并怀了男子乙的孩子。在返回到北卡罗莱纳州后，患者才发现自己怀孕了，她将此事告诉了男子乙，而男子乙也答应搬来和他们一家人同住。这种家庭关系已经持续了2年。
治疗的评估吋期
我在休息室里第一次见到了患者。那时，她正躺在沙发上，并将头埋在一个男人的膝盖上。当我请他们进办公室的时候，那个男人几乎是把她抱进来的。她乱蓬蓬的长发下面隐藏着一张迷人的脸蛋。她穿着宽松的家庭便装，但没有刮腿毛,一个胳膊里抱着一个布娃娃。如果不看她那种奇异的表情，我是一定不会认为她是个已和现实生活脱离的人。反而我会以为她是“孤儿安妮”，试图用她的无助、平庸和病容来引起我的注意力。
刚开始时，她谈到自己的感受：常常茫然困惑、不知所措、迷失彷徨。而我也同样感到很困惑，因为她所讲述的东西我并不能完全理解。她的话音低沉，语调单一，试图用这种方式让我放弃治疗，知难而退。她向我抱怨说，自己完全被一种焦虑情绪所左右而十分沮丧，尽管如此，她给我的整体感觉就是她已彻底封闭自己了。
在整个治疗评估时期，患者向我讲述了各种各样的情感体会和亲身经历，我认为这些体会和经历都属于分离性的。对于患者而言，生活和生存好像一点都不连贯。她不知道从这一刻到下一刻的时间里，自己会有什么感觉，会做什么。每一个星期、每一天、每一夜在她看来都是模糊不清的。她甚至都记不住前一天里发生了什么事情，她的家人也从不指望她记起任何事情来。
当讲到自己曾被人性侵犯时，她的说话方式让人觉得她说的好像不是自己的故事，而是另一个人的。她仿佛已经脱离了甚至是超越了自己的身体，而正在旁观一起强奸事件，并试图让自己进入到强奸犯的意识中去体会他的所想所感。患者一直都觉得自己的身体已经疏远了。对于自己的各种经历，她的身体已经没有反应和感觉了，她感觉不到身体是她的一部分。
患者还抱怨说，她不仅记忆缺失，而且也没有办法去相信自己仅有记忆的真实性了。在她的潜意识里，只有一些信息碎片或片断，却不知道这些信息的作用或是这些碎片的故事情节。她有一些经历的记忆残余，但也只是碎片而已，她甚至都不知道这些事情具体是在何时何地发生的。尽管如此，随着治疗评估的不断深入，我也渐渐发现，她乐观、热情，是一个十分敏感和感性的知识分子。
假设论断
在治疗评估时期结束以后，我对患者进行了几种试验性的笼统假设。由于患者口述材料的模糊性、概略性和不连贯性，因此对于绝大多数患有分离性身份混乱的人的治疗而言，这些假设显得比较概括,与我想象中的特殊个体的治疗比起来也显得不够具体详细。
也许少数人会怀疑患者的分离性病症。她认为与外界隔离是保护自己不被内外危险侵犯的主要方式。这种自我防守的方式避免了她的内心变得越发混乱，同时也阻止了她与外部事物的接触，这样一来，她也就免受了这些外部事物带给她的伤害和打击。因此，她选择了与外界隔离来断绝和外物的联系，这些外物包括了事情本身的进展和她对事情本身的记忆。在这种与外物隔离的情况下，我认为她讲述的很多方面，包括自己断断续续的个人经历，都不是记忆中的真实成分，而她自己的体会和感觉也都是残破凌乱的。
基于大量的临床试验和事实经验，我认为这种分离性病症及其并发症，包括记忆缺损和身份干扰等都是精神受创的基本表现。然而，作为一名精神分析师，我认为每一个单独的个体都在用各自不同的方式处理外界事物，而对于这些外物，他或她都有自己的内部理解和心理阐释。在一个精神创伤或者一系列事件与并发症之间形成的关系并不是简单的原因和结果的关系。
根据我自己和其他临床学家的经验，认为某种精神创伤的产生并不是孤立的。我们需要将注意力转到某种精神创伤发生的家庭内部关系网中，并分析父母和孩子的关系特征。从病理学的角度来看，某种精神创伤一般都源自于暴力性的父母和孩子的关系，这种暴力性在一定意义上包括身体暴力和性暴力，或满足或强迫。这种混乱复杂的家庭关系的中心问题就是权利问题，同时也包含了施虐偏好和受虐偏好的相互作用。家庭角色的扮演以及父母和孩子的关系特征等都和某种精神创伤有着密不可分的联系，基于这种假设，在对患者进行动态透视和初步了解的过程中，我找到了2个有用的概念，即受虐狂和由父母引起的外化。
受虐狂行为是一种让精神病学家和心理学家都倍感困惑的行为，该行为包括了对肉体疼痛（承受折磨）和灵魂煎熬(承受羞辱)的热切渴望。在历史上，研究者曾将这种非理性的行为和性欲满足联系起来。然而最近，众多的理论家把更多的注意力转到了其他反面，如受虐狂行为等。例如，专家在对不同年龄层的问题儿童进行了大量的临床试验和研究后，曾指出儿童对受虐行为的索求是一种满足他们自身正常成长需要的手段。具体而言，诺维克和诺维克(NovickNovick，99)还发现，如果儿童对移情作用没有反应或者一直处于失望情绪中的时候，就会放弃他们和看护者的天然互动能力，而去追求某种疼痛感。对于这类儿童而言，追求疼痛一方面是为了得到父母的白癜风可以治好么白癜风的症状和治疗
