小编简述：每周四在本号转载“在线精神健康大学《督导与研究》”的有关心理健康问题的访谈，由美国精神医学专家张道龙主持和督导。
从“掌上明珠”到家庭主妇，
不适应也会焦虑
来访者，女性，37岁，已婚已育，大专，财会工作。主诉一直以来睡眠质量不好。六年前，因照顾小孩，与老公关系不融洽等问题生气，开始出现睡眠问题，主要为早醒，醒后难以再次入睡，多梦，晨起后感精神差，心慌烦躁，反应迟钝，注意力不能集中。当时自行吃中药加运动，刚开始效果较好。医院就诊，考虑“焦虑症”，予以“舍曲林”等药物治疗，来访者服药后情绪睡眠有好转，但之后又觉效果欠佳，逐渐自行停药。
两年多以前，因为孩子上学、孩子总生病，以及和老公关系不融洽、工作压力增大等问题，来访者失眠明显加重，甚至通夜不眠，担心紧张，但次日精神较好，未影响正常生活及工作，会时常感到头部紧绷，全身多处不适，自行服中药效果不佳。脑子里总是控制不住不停地想问题，住院治疗，考虑“广泛性焦虑障碍”，予以“草酸艾司西酞普兰”等药物治疗，来访者睡眠改善，躯体不适减轻。出院后服药渐感效果欠佳，遂停药。停药后仍感睡眠欠佳，全身多处不适，但日间工作生活未受影响，未行特殊处理。
最近两个月，来访者感上述症状又加重，自觉头颈部发麻不适，门诊以“焦虑障碍”收入住院。来访者反馈现在即使吃了药，每晚只能睡三四个小时，注意力不集中。最近一年，小孩上学的问题已经解决，工作上也主动和领导沟通，减轻了压力，现在工作很简单，但还是会出错。生活上在好转，但是病情却没有改善。来访者家中有几个哥哥，自己是老小，哥哥在有压力的时候偶尔失眠，不像她这样持续睡眠不好。在住院前，一直坚持瑜伽、跳舞，感觉如果哪一天运动量大，当天睡眠时间可以增加一小时。医院考虑诊断：躯体形式障碍，予以度洛西汀肠溶片、氯硝西泮、曲唑酮等药物治疗，联合物理治疗及心理支持，目前来访者病情较入院缓解不明显，仍感头部不适，夜间睡眠差，但情绪稳定。本次访谈，来访者想知道自己的病该如何治疗才能尽快好转。医生希望督导下一步治疗方案。
第一步，了解咨客的困扰。
1、咨客提到的是头部、背部、眼睛的不舒服，以及睡眠问题。
2、咨客平常都习惯忍耐，然而躯体症状越来越重，医院求助。
3、咨客的病程是从工作压力开始的，曾使用中药。
4、咨客孩子读小学五年级了，咨客住院期间，由公婆和老公带孩子。
5、咨客婆家与娘家氛围完全不同，娘家热闹、爱说话，婆家人比较安静，老公话少。但无明显婆媳矛盾。
1.张道龙医生：你好，讲讲你的困扰吧。
2.来访者：我现在主要是头部不适，感觉头部每天都沉沉的，好像戴了一顶帽子的感觉；从背部以上到颈部觉得非常疲惫，大脑会不由自主地想事情，记忆力减退比较明显，每天觉得眼睛很干涩，主要是头部觉得很沉。
3.张道龙医生：在过去的五年里，这些症状是逐渐加重还是减轻了？
4.来访者：越来越重了，医院，平时不是太重视，我都是忍耐。
5.张道龙医生：这是发作性的，每隔一段时间有这个问题，还是持续存在的？
6.来访者：一直都是这样，越来越加重。
7.张道龙医生：你今年多大了？
8.来访者：我今年37岁。
9.张道龙医生：这个病有没有一个时间段，生小孩之后逐渐加重还是生小孩之前就这样？
10.来访者：三年前，我们单位的工作量突然增加了，工作的时间也比较长，从那年开始加重，之前没有这种头部沉重。睡眠以前是早醒，早上4点到5点的时候醒了，那时候吃中药可以解决。三年前开始工作压力大了，越来越恼火，中药不能解决了，吃西药，头部一直发沉，实在受不了，来这儿做了一个月的治疗就好了，回去没隔两三个月，那些药吃了以后没有什么作用了，头又开始发疼，当时那个疼还能接受，但是到后来就不行了，我又来了。
11.张道龙医生：小孩现在是什么情况，上几年级了？
12.来访者：小孩上五年级了。
13.张道龙医生：平常家里有人带吗？还是你带？
14.来访者：现在我生病了，基本上我没有带，都是婆婆、公公、老公他们在带，我没有管了。
15.张道龙医生：现在小孩也带不了，跟丈夫关系也不太好是吧？
16.来访者：跟丈夫关系其实是这样吧，我们两个是性格上的不合，他人也挺好的。他是一个比较沉默寡言的，回家只会躺在沙发上，拿着摇控器看电视，而不会和我交流。我是大家庭出来的，比较好说话，比较喜欢人多的地方，喜欢凑一下热闹，喜欢和别人交流。
17.张道龙医生：所以关系就处得不好，对你来说，这是压力吗？你跟婆婆在一起住吗？
18.来访者：没有，我们在一个小区里面，但没有在一个房子里。
19.张道龙医生：大家在一起交往，对你来说，会不会有压力？婆婆对你有没有抱怨？
20.来访者：我和婆婆关系都挺好的，工作回家了，经常我丈夫就不说话，我们两个长期吵架，就为这个，你跟他说话，你叫他的名字，叫上三遍才答应。
21.张道龙医生：工作有压力，这肯定是在家里也有压力，你想跟他说话，他不跟你说话？
22.来访者：对，以前就是这样。
第二步，进一步鉴别诊断，并运用精神动力学，概念化咨客问题是如何形成的。
1、咨客的躯体症状一直集中在头部、背部、颈椎、睡眠等，并未时常转移或泛化。
2、到医院检查，没有发现躯体疾病，咨客就相信了，不再纠结于此。
3、咨客出嫁前在家里是掌上明珠，哥哥们都比她大很多，心疼她，她是跟侄女一起长大的。可见她出嫁前和出嫁后的环境发生了很大变化。
鉴别躯体症状相关障碍。并寻找焦虑来自何方。
23.张道龙医生：你的躯体症状是越来越多了，还是越来越少了？有头疼，有腰部紧张，还有什么？
24.来访者：背部以上到颈部都觉得特别疲惫，整个脊柱也不舒服，月经量也少了，大便的频次比较少，有点便秘，其他没什么。
25.张道龙医生：这五年来没有一年比一年多，总是这几个症状？
26.来访者：好像就这几个症状，没觉得有其他的症状。
27.张道龙医生：到医院查了半天，也没查出有什么大问题？
28.来访者：对。
29.张道龙医生：你认为你自己有大问题吗？比如，哪块长个肿瘤了，有什么大病被漏诊了，有这种问题吗？
30.来访者：当时没检查之前有这种问题，现在检查说我没有问题。
31.张道龙医生：你就信了吗？
32.来访者：当然信了，呵呵。
33.张道龙医生：好的。你在家里是老小，有几个哥哥？
34.来访者：三个哥哥。
35.张道龙医生：你是唯一的女孩子吗？
36.来访者：对。
37.张道龙医生：你肯定是父母唯一的掌上明珠了。
38.来访者：爸爸挺爱我的。
39.张道龙医生：在家里小时候什么也不用干？
40.来访者：对，我哥哥他们都心疼我，我基本上什么也不干。
41.张道龙医生：你有事儿经常跟他们抱怨吗？比如，身体哪疼了，什么事需要帮忙。
42.来访者：我不会和他们说，我生病他们都不知道。
43.张道龙医生：我不是说现在，你小的时候有什么事儿需要帮忙，你经常告诉爸爸、妈妈，告诉哥哥，让他们帮你来做事儿，照顾你？
44.来访者：不会，我经常和我侄女说，我侄女年龄和我差不多，我会和她们说，因为哥哥年龄和我差距大，我小时候在家里，他们基本上都出去工作了，从小没怎么在一起。
45.张道龙医生：但是在一起的时候，他们更像把你当作孩子来照顾？
46.来访者：就是，我和他们没有更多共同语言，不会说太多。
47.张道龙医生：他们没把你当成妹妹，你说总跟侄女讲话，侄女相当于哥哥的孩子吗？
48.来访者：不是，我们家是个大家族，表姐家的孩子。
49.张道龙医生：你是跟他们的孩子一起玩？
50.来访者：对。
第三步，这是“叫天天不应，叫地地不灵”而产生的“适应障碍”，需要生物-心理-社会的干预，而不是仅仅用药。
1、告诉咨客她是“适应障碍”，并分析其形成。
2、咨客需要生物-心理-社会的干预。生物上，调整用药，增加运动；心理上，进行CBT咨询；社会上，避免带来压力的工作环境。
51.张道龙医生：好的，今天还有什么问题要讨论？
52.来访者：我目前症状就是这样，主要是头部，头部不舒服了，就好像什么都觉得不舒服。
53.张道龙医生：根据谈话，你的问题是适应障碍。适应障碍是什么呢？你从小在家里是老小，大家都比你大，平时照顾你。原来是家里的中心，现在到这个家里很明显大家没把你当中心了，当遇到问题的时候会有种“叫天天不应，叫地地不灵”的感觉，面临这么多的压力也都是人生中第一次遇到。嫁了人、生了小孩，做了母亲，不是给别人当小妹妹了，而是给人家当儿媳妇，当太太了，工作上又遇到压力大，适应起来就出现问题，不知道如何应对。你这些躯体症状没有查出什么大毛病，脑子没长肿瘤，神经也没坏，是精神的压力转成躯体症状，很明显是精神压力带来的，是适应障碍。现在的问题是如何治疗适应障碍带来的躯体症状和焦虑。第一个，你讲到运动的那一天，晚上睡眠时间多一个小时，未来得想着怎么多运动，还有怎么把担忧的事儿去掉。药物就是用抗焦虑药，像度洛西汀，你知道用多少毫克吗？
54.来访者：我不知道，早上吃三粒。
55.张道龙医生：我一会儿跟你的医生讨论治疗方案时再说药物的事情，用这些抗焦虑的药物会对你有好处。你的头疼并不是脑子有问题，是精神上有毛病带来的头疼。真正的头疼只是头疼，你不但头疼，还有脖子紧张，腰以上都有问题，这些都是神经系统刺激的，并不是真的那地方坏了，也不是受外伤了，也不是关节炎，也不是风湿，是精神压力带来的。所以我们首先得用抗焦虑药去治疗。
生物学上用药物和运动，运动要比目前的强度还要大，强度越大，焦虑越低，躯体的症状随之越轻。因为不是真的关节炎，不是真的神经痛，所以，运动强度上去了，焦虑水平下来了，躯体症状也会随之好转。
第二，更重要的是要做心理咨询，得有医生跟你讲如何解决这些适应不良的问题，从认知上去调整，控制你的情绪。
第三，社会资源上，你自己已经做了调整，跟领导沟通，减少工作量，这是对的，适应障碍最害怕压力。除此以外，不能熬夜，不能做突击的事情，不能做让脑子压力特别大的事儿，尽量朝九晚五，做规规矩矩、重复性的工作。体力工作没什么关系，但尽量避免耗神的脑力工作和突击的事情，以免压力增大。
你这是心理疾病的躯体化表现，要从生物、心理、社会全方位干预。通过心理咨询来改变心理的问题，那些躯体症状才能逐渐消失，而不能强调用镇痛药，因为近几年症状加重与压力明显有关，这样听得懂吗？
56.来访者：听得懂。
57.张道龙医生：运动需加强，比现在强度多一倍，我跟你的医生研究一下药物的剂量，心理干预上找一个咨询师做CBT（认知行为疗法），继续在工作中减压，这些都放在一起，你的病会逐渐好转。一旦有了应对机制，你的症状就会减轻，不是真的生理上有疾病，虽然表现为生理症状，但其实是心理疾病。这样清楚吗？
58.来访者：清楚。
59.张道龙医生：你还有别的问题吗？
60.来访者：没有了。
61.张道龙医生：今天访谈做得挺好，谢谢你。
62.来访者：谢谢你。
63.张道龙医生：不客气，再见！
小结
从家里的“老闺女”、“掌上明珠”变为人家的太太、儿媳妇、孩子的妈妈，又加上工作压力，适应不良，情绪不佳，又带来躯体症状。咨客的困扰，在普通人群中随处可见！
为了帮助这些患者、咨客，精神科医生需学会心理咨询，心理咨询师也需要懂一些精神医学。而干预或治疗的前提则是准确的评估诊断，准确评估诊断呢，则必须通过规范的临床访谈才能实现！这就是在线精神健康大学启动中美精神科医生、心理咨询师规范化培训的初心和动力！
张医生点评·督导
第一步：了解患者的症状表现和困扰
患者最近几年出现头部紧绷、背部以上到颈部感觉疲倦、不自觉反复琢磨事情、记忆力减退等症状，也影响了工作和家庭生活。而且每一次症状加重均与工作压力增大、与丈夫关系不融洽、小孩上学等生活压力事件有关。
第二步：运用精神动力学，寻找病理模式
患者每当遇到压力、挫折，就会出现上述症状，这个问题是从哪里来的？
明显与从小的成长环境有关。排行家中老小，是家里唯一的女孩，与哥哥们年龄差距大，父母非常疼爱，从小到大受到大家照顾非常多，像温室里的花朵。对于步入职场、为人妻、为人母之后面临的一系列压力难以适应。
第三步：诊断与鉴别诊断
1)综合第一、第二步，患者的疾病属于适应障碍。
2)鉴别躯体症状障碍：患者虽然主诉躯体不适，但这些症状几年来没有什么变化，也没有增多。且躯体不适明显与压力有关，结合精神动力学分析，患者并非躯体症状障碍（详见“问题一”的解答）。
3）鉴别“继发性获益”：因为生病，患者可以暂时不照顾孩子，减少工作量，确实下意识通过这种办法获得了以上好处，但这些更像是自我调整、减轻压力的一种方式，并非通过生病、住院有继发性获益（详见“问题一”的解答）。
第四步：生物、心理、社会的综合治疗
1)生物上，继续用抗焦虑药，如度洛西汀缓解患者焦虑和疼痛；加大运动量，焦虑降低，躯体症状会随之缓解。
2)心理上，运用认知行为疗法（CBT）调整患者认知，使患者对疾病有客观的认识，提升应对生活压力的策略。运用动机面询，从夫妻关系、孩子成长、工作稳定性等角度调动患者动机，不过度依赖住院，采用运动、心理咨询等更积极的办法进行干预。
3）社会资源上，寻找和摸索自己承受压力的上限，有意识、主动地减轻工作和生活中的压力。
现场头脑风暴
问题一：这个患者是第二次住院了。我感觉，她所有的治疗刚开始都有效，治疗一段时间之后，相同的治疗方案就没效了。我感觉她到这儿住院就像是度假，每天治疗完以后和同病房的人去逛街和瑜伽，感觉很放松，我担心有继发性获益的表现。因为这个病，她的工作状态发生了一些变化，孩子也由家里照顾，她不用管太多了，什么东西都不用她操心了。这次来住院也是开始几天好，过几天又没什么效果。现在度洛西汀每天用到60毫克。
张道龙医生：要用精神动力学来解读患者，这时一定要做鉴别诊断。这病人也不是躯体症状障碍，躯体症状障碍的人随着时间推移往往躯体的症状会越来越多，总是对健康特别担心，整天盯着这些症状。这个患者不是这样，是由于生活中不幸的事情，包括工作压力增大、老公不善于沟通，这些问题难以适应，变成躯体症状了。
如何知道她是适应不良呢？这是一元论。特意问家里是什么情况，其他家人和她的关系。她在娘家是掌上明珠，被别人照顾惯了，像温室里的花朵。嫁人、做了母亲、儿媳妇，工作压力又增大，就受不了了。丈夫和婆婆都不能像父亲和哥哥那样呵护、照顾她。带着这样的心理，走向社会时一定会适应不良。
而适应不良的问题在教育程度低、家庭资源欠缺的人群中往往通过躯体症状表现出来，还有很多老人有了心理问题后，往往也通过躯体症状表现出来。
这个患者通过住院把孩子的负担减去了，婆婆突然上升到爸爸的角色，通过她下意识的手段得到了想得到的，压力就减轻了。由于适应障碍的发病本来就是压力带来的，当压力减轻后，症状当然好转。到医院来住院，在我看来更像是减压，药物本身起的作用不大。她说的头疼根本不是真的头疼，而是紧张性头疼，带动所有的肌肉都紧张。要是用度洛西汀这个药有效，若60毫克不好使，就可以调整剂量，使患者确实感觉到头痛减轻了，不把焦点聚焦在头疼上。
你必须知道站在你面前的是什么样的人——她是最小的妹妹，掌上明珠，她先生和婆婆都没把她当“娇娇女”来对待。在适应不良的背景下，心理疾病躯体化了。
躯体症状障碍则指的是，没有任何压力，整天把焦虑的事情转成注意为躯体症状，各种躯体症状一定层出不穷，今天四个疼痛，明天五个麻木，几乎所有躯体症状都注意到了。而这个患者是在有压力时就重，到医院来，没压力了就度假去了，装都不装，并不是有继发性获益。继发性获益的患者总是装得特别像，一定要掩着、藏着，还专门上网查资料，每天说的症状都特别符合规律。可是这个患者说自己没什么疾病，症状也就是那几个。
这样才能概念化，了解到，站在你面前这个病人就是适应障碍，因为符合精神动力学。很多患者都有病理模式，这个患者哪怕跟老公吵架，也跟原来的家庭环境有关，她自己说了，我们是大家庭，爱讲话，丈夫却总不说话。
这个案例也使我们看到：精神科医生不会心理咨询、不会精神动力学，就不会临床访谈和概念化，也不可能治好这样的病人。医生看病一定要双通道，精神医学要学临床心理学、神经病学、大内科，这些功底不好，就难以看好病。
问题二：您刚才讲躯体症状障碍没有任何原因，但是临床中发现有的转换障碍和躯体症状障碍，很多都是有一些原因的，比如转换障碍，吵架了或者受到刺激，马上双腿动不了了或者肢体感觉减退了。
张道龙医生：我刚才说的是躯体症状障碍，你又说到转换障碍上了。躯体症状障碍和转换障碍都同属于躯体症状及相关障碍这一章节里。躯体症状障碍指的是，可以没有躯体上的病因，因为它的原因是焦虑，在焦虑背景下患者特别注意自己的本体感觉，这叫躯体症状障碍，不是外部的压力造成的。
转换障碍是指外部原因使得心理有冲突了，变成躯体化，比如吵完架瘫了，心理疾病躯体化。转换障碍往往在教育程度比较低的人群中出现，所谓“一哭二闹三上吊”，这是转换障碍。
追问：以前叫躯体形式障碍的，病人跟自身性格有一定关系。
张道龙医生：跟焦虑有关，患者本身焦虑。注意本体感觉的这些人，往往会觉得胃也冒火，脑袋也疼，睡不着觉，都特别注意这些躯体症状，不讲别的事情。如果是原发性焦虑障碍，会担忧很多事情，孩子上学、老公出差等。躯体症状障碍患者在这种焦虑背景下，特别聚焦于本体感觉，是焦虑障碍分化、特化出来的。特别注意本体感觉的这类人，变成躯体症状障碍，这就是原来说的躯体形式障碍。
还有一些人，在这种高焦虑的情况下，没有注意躯体症状，外界一刺激，心理特别难过，生着气，腿就瘫了，这个过程很明显，相当于心理疾病躯体化，这是转换障碍。
还有疾病焦虑障碍，是过去所说的疑病症，患者总是怀疑自己有病，不管做多少检查，都认为自己有病，这还是焦虑，不是妄想。
追问：躯体形式障碍把焦虑聚焦到躯体上，疾病焦虑障碍把焦虑聚焦到疾病上，而这个转换障碍与分离障碍还是有一定联系，对吗？
张道龙医生：不是，不能混到一起。分离障碍往往与创伤有关，转换障碍不是。转换障碍是在压力情况下出现，比如对方要跟自己离婚，心里难过，第二天早上失明了。同样是焦虑，既有原发性的，也有特化的。
为什么同样是焦虑，每个人表现不一样呢？这恰恰需要依靠精神动力学来鉴别，因为每个人原本就不一样。
“一哭二闹三上吊”的人和意志特别坚强的人不一样，有人吵架冷暴力，有人热暴力。鉴别诊断时，要看患者症状和表现是由什么原因带来的、平常是什么样的人、为什么会变成现在这样。不这样看病，不就都诊断成焦虑障碍了吗？
分离障碍是指在创伤和刺激的情况下，自身觉知发生了改变；转化障碍是心理疾病躯体化，两个不是一回事，同样面对压力，但应对机制不同。
追问：我们临床中，经常躯体症状障碍和转换障碍搞不清楚，这么一讲，从病理模式、精神动力学等各个方面综合考虑，就能清晰诊断了。
躯体症状障碍整个人焦虑值高，要比转换障碍的焦虑高很多，是吗？
张道龙医生：不能那么说，躯体症状障碍的焦虑显而易见，但是转换障碍的患者把情绪都内化了，不容易看到。
追问：焦虑分三个层次，认知层面的焦虑和体验层面的焦虑，以及躯体层面的焦虑。按照这个方面理解，躯体症状障碍可能就是既有体验层面的，又有躯体层面的焦虑，都比较重。
张道龙医生：不要这样分，这是为了写文章，为了讲课，我们看病不这样看。你这样说，我都被你带糊涂了。躯体症状障碍是在焦虑背景下特别聚焦于本体感觉；转换障碍是心理的冲突，心理问题躯体化了，心理上的问题说不清、道不明，慢慢转化为躯体障碍。因为躯体上的毛病往往能被贫穷、文化水平低的人所接受。比如，对方想离婚，我不想离婚，我只好瘫痪给你看，你就不走了，这类叫转换障碍。而疾病焦虑障碍，是在焦虑背景下，整天怀疑自己有病，这是过去说的“疑病症”，但这与妄想不同，而是把所有焦虑能量聚焦于认为自己有疾病。这样才能做好鉴别诊断。
问题三：这个患者住院脱离了应激源，感觉像在度假，我们如何给她做动机面询，让她症状减轻、抓紧出院呢？
张道龙医生：通过今天的访谈，我们了解到患者为什么会患病，明显与小时候成长环境有关，习惯被照顾了，现在做了太太、母亲、儿媳妇、雇员，面对压力没准备好，难以适应。心理咨询师帮助她，可以从以下几方面来做：
第一，合理化，告诉患者疾病是从哪里来的，是在压力下出现的反应。我们要研究如何解决这个问题，不能通过不断住院来解决。
第二，动机面询。你总来住精神病院，以后奖金就没咱的了；婆婆现在照顾你，而你在有求于人的情况下，还总给她儿子提意见，人家儿子也是妈妈掌上的宝，这样时间长了就容易出问题；你先生只是性格内向，但你却总住精神病院，亲友知道了，不是会认为你的问题更大吗？而小孩长大了，知道了这些事，也容易受到负面影响。所以，住院这个事要适可而止，不是长久之计，医院里住的都是病人，比外边病毒高十倍，有病的人没办法，只能来住院，可是没病的人在这时间长了，肯定有问题；需要心理咨询，还要用药把症状减轻了，既治疗焦虑，也治疗头疼，且运动必须加强。
追问：这样说会不会变成她新的压力源。
张道龙医生：这就要看对话的艺术了，我现在是在督导，跟你讲动机面询，讲如何调动对方，但运用时要适可而止，掌握一个尺度，就像外科医生做手术，刚开始开刀，总是不知道深浅，需要不断练习，多锻炼就有经验了。
张道龙（DaolongZhang,M.D.）美国华人精神医学专家、心理学专家；美中心理文化学会（CAAPC）、在线精神健康大学创始人，北京美利华医学应用技术研究院院长；毕业于美国芝加哥大学精神医学系，现就职于芝加哥退伍军人医学中心、伊利诺伊大学芝加哥分校医学院精神医学系；河北医科大学客座教授；是获得美国精神医学学会促进少数族裔精神健康奖的知名华人精神科医生。
张道龙医生是美国极少数获得ABPN（美国精神、神经病学院文凭）并从事EAP（员工帮助计划）工作和心理咨询的华人精神科医生；美国官方唯一承认使用的、最新《精神障碍与统计手册》(《DSM-5》)是由张道龙医生(M.D.)主译并引进中国，他是在国内为数万名心理咨询师与精神科医生做督导的华人心理学专家和精神医学专家，亲自诊治了超过多个中美咨客，参与创建了国内第一家中美合资的EAP咨询公司并任医务总监，曾兼任多个世界强企业的咨询顾问。
June赞赏
长按
