子宫肌瘤的分类
子宫肌瘤根据生长的位置的不同，可以划分为浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、粘膜下肌瘤或宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤等。
子宫肌瘤会恶变吗子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤之一。其发病率随年龄增长而增高，多见于30-50岁的女性。子宫肌瘤可发生变性，大多数变性为良性，包括玻璃样变性、囊性变、红色变性，少数为恶性变，如肉瘤变。子宫肌瘤恶变为肉瘤的机会很少，国外报道其发生率为2%~1%，国内报道在0.5%左右。肌瘤的肉瘤样变多发生在40~50岁，40岁以下者较少见。
肌瘤恶性变时，表现为短期内迅速增大，伴有阴道流血。因此，绝经期后肌瘤不缩小反而继续增大时，尤需谨慎。浆膜下肌瘤或壁间肌瘤恶变穿过腹膜，可引起疼痛与粘连症状。但有一些肌瘤恶变无任何临床症状，容易被忽视。为防止恶变和病情的进一步发展，子宫肌瘤患者如有下列情况之一时，应考虑手术治疗。
①多发性，或子宫肌瘤过大，子宫超过两个半月妊娠大小，或有明显的压迫周围器官症状者。
②月经量过多导致严重贫血者。
③妇科检查及辅助检查（如B超、CT等）提示可能发生病变者。
④短期内肿瘤生长迅速，药物控制无效，尤其是伴有阴道不规则流血者。
⑤绝经后子宫肌瘤仍有增大趋势者。
⑥怀疑合并其他妇科恶性肿瘤者。
⑦虽无恶变，但肌瘤引起不孕者、宫颈肌瘤、黏膜下有蒂肌瘤突出阴道口及肌瘤蒂扭转者或发生感染者，也应做手术治疗。
对于不需要手术治疗的患者，应严密观察。如果子宫肌瘤无症状，体积不大，可每3~6个月复查一次；年龄在40岁以上，出血量不多，做刮宫后无恶性病变，也可每3~6个月复查一次；肿瘤无明显变化，无出血或出血不严重者，待更年期后，肌瘤可自然萎缩。如月经量多而子宫肌瘤很小、无症状者，可采用GnRH激动剂和激素治疗，并每隔3~6个月复查一次；对肌瘤较小（3厘米以下）无临床症状者，可定期随诊，亦可采用中医药治疗，根据中医辨证，子宫肌瘤属于“石瘕”，因气血瘀滞和痰湿瘀阻而形成，治疗以软坚散结，活血化瘀为主，既治标又治本，远期疗效十分可靠。中成药可服用桂枝茯苓丸，宫瘤清胶囊或妇科回生丹。
切除子宫到底好不好子宫是女性特有的器官，因为有了它，女性才拥有创造生命的神奇力量。但是长期以来，一些女性因为各种疾病不得不切除了子宫，这不仅对她们的身体造成了很大伤害，同时也给她们带来了极大的精神创伤。可以想象，失去子宫对一个年轻女性的打击有多沉重，失去子宫的女性，在过性生活时，甚至会产生严重的心理障碍。由于子宫位于阴道的顶端，是参与性兴奋的组成部分，子宫的缺失势必会影响术后性生活的质量。
不容置疑，当子宫病变威胁到人的生命时，就应该切除，如恶性肿瘤，或肌瘤太大引发诸多症状，严重影响身体健康时，也应考虑手术切除。但是有些女性的子宫在本来可以保留的情况下也被切除了，国外有调查指出，女性因良性肿瘤所做的子宫切除，有30%以上属于非必要性手术。为什么会出现这种现象呢？归结起来有以下几种原因：以往一直把子宫看做一个生殖器官，当完成了孕育生命的使命之后，就把它当成了无用之物；为了防止子宫恶性病变，把摘除子宫作为防癌手段；医院的医疗设备受到一定的限制，一些能够切除良性肿瘤又能保全子宫的新技术、新设备尚未出现；对切除子宫给女性带来的精神创伤估计和重视不足；最后一点，也是最重要的一点，患者没有得到充分的知情选择的权利。
目前，对于子宫肌瘤的手术治疗，越来越多的医生主张最大限度地在去除病灶的基础上保留子宫。在不切除子宫的情况下处理子宫肌瘤的手术方式有多种，每种方法各有其适应症，必须根据患者的具体情况而定，如采用介入栓塞疗法，截断肌瘤供血，迫使其萎缩，但此方法有一定的副作用，远期疗效也还不能肯定；再如手术剔除，其优点是可以保留子宫，但其复发率高，且肌瘤越多，复发率越高。在腹腔镜下摘除肌瘤，既可保留子宫，手术创伤又小，患者痛苦小，手术时间短，但是如果子宫肌瘤过大或者位置不好，手术操作困难，或多发肌瘤，术中容易遗漏，导致复发；凝固刀是一种新启用的技术，可经阴道治疗，具有保全子宫的优点，但是由于无病理结果，有误诊的风险，术后复发风险较大，许多地区尚未实行。
子宫肌瘤的手术方法这里将目前才用的方法介绍如下。
①肌瘤剔除术：年龄在45岁以下，或未生育过，输卵管通畅，肿瘤无恶变，应尽量做肌瘤剔除术，保留生育功能。手术方法有开腹手术、腹腔镜和宫腔镜手术。
开腹手术的治标为：肌瘤较大，直径大于8厘米；月经过多，药物保守治疗无效；或有压迫症状；黏膜下肌瘤；肌瘤生长较快者。
近年来采用的腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是一种新手术新方法，具有损伤小、恢复快、术后腹部瘢痕小等优点，但需要好的手术技术和经验。缺点是使用腹腔镜观察毕竟不如开腹时直观看得清楚，小的肌瘤可能被遗漏。下列情况不宜进行腹腔镜肌瘤剔除术：多发子宫肌瘤；直径大于8cm的肌瘤；子宫体积超过妊娠16周大小。如果术中发现肌瘤位置不好操作，术中出血过多，缝合困难，还需改用开腹手术，如果可疑肌瘤恶变还需做子宫切除，对此要有心理准备。
目前还可采用宫腔镜手术切除子宫黏膜下肌瘤，这种手术具有不开刀、创伤少、手术时间短、出血少、痛苦轻、术后恢复快、近期并发症少等优点，有较高的安全性和有效性。手术适应证为：黏膜下肌瘤小于4厘米~5厘米；内突壁间肌瘤小于4厘米~5厘米；宫颈肌瘤小于3厘米~4厘米。
②介入疗法：这种微创新型手术是通过栓塞子宫动脉，使血液供应丰富的子宫肌瘤产生缺血，瘤体慢慢萎缩，病人的症状也逐渐减轻，直到消失。接受这种介入治疗的病人免受子宫切除的伤害之苦，可以保留完整的子宫，提高了生活质量。禁忌症有：严重肝肾功能障碍；严重心血管疾病；凝血机制障碍；对造影剂麻药过敏。
③激光治疗：子宫黏膜下肌瘤逐渐长大之后可从宫颈突出于阴道内，很容易经阴道检查时发现，可采用激光治疗。宫颈肌瘤激光手术无须麻醉，术后使用消炎抗菌药物。
④凝固刀：此方法治疗子宫肌瘤是通过阴道这一自然通道，导入4~8支超导有温差电偶的超导针，在超导技术的引导下，对子宫肌瘤部位精确定位，超导针经微创介入至病灶中心部位，由计算机控制，准确监控超导头端周围组织的温度，旋即打开，释放巨能，精确控温，使病灶在热凝过程中脱水、凝固、缩小，之后在代谢过程中脱落或被吸收甚至消失，从而子宫结构功能恢复正常。2厘米~8厘米的病灶可一次性治愈，巨大肌瘤可同期多次杀伤。该方法不出血、痛苦少、恢复快。同时该技术对治疗宫颈柱状上皮异位、功能性出血疗效也十分显著。目前这一技术已经引入我国，在北京、上海、广州、重庆等地实施。
对于不适合采用上述方法，症状明显而有恶变可能的患者就要做子宫切除术。子宫切除术的适应证为子宫如妊娠10周及以上大小；出现尿频、便秘等压迫症状；月经量多，继发贫血；以及生长快，可疑恶变等情况。至于切除子宫时是否能将正常的卵巢及输卵管一并切除，则需慎重。因为卵巢是维持女性特征的主要器官，切除两侧卵巢，则性激素的主要来源就没有了，由此可产生雌激素低落带来的系列症状和并发症，如围绝经期综合征、骨质疏松、脂代谢紊乱、心血管疾病发生率高、性器官萎缩、性功能衰竭等。过去一直在主张切除子宫时将卵巢也一并切掉，以免去发生卵巢癌的危险。目前根据内分泌学的研究，50岁以内能保留卵巢者应予以保留，或者50岁以上未绝经的正常卵巢也应保留。因为正常绝经后卵巢仍具有一定的内分泌功能，可维持5-10年。子宫切除术时保留双侧正常卵巢，就意味着保留了正常的内分泌功能。但保留卵巢同时也增加了一份风险，保留卵巢者其卵巢的发病率为0.15%。所以保留卵巢的患者，医院检查。当然，保留卵巢是在确认卵巢正常的情况下。
如果你因为疾病不得不切除了子宫也不必过于忧虑，因为保持女性特征的器官是卵巢而不是子宫，切除了子宫，卵巢还保留着，女性的内分泌功能就不会受影响。如果卵巢被切除，也无须担忧，因为卵巢一旦出现肿瘤就会威胁生命安全，所以必须切除，就如同得了胃癌要将胃切除、患直肠癌就要将直肠切除一样，这是普通人都能够理解的医学常识。子宫及卵巢切除的女性可以在医生的指导下进行激素补充治疗，有心理障碍或抑郁表现，要及时寻求心理医生的帮助，医生可以对患者进行性功能及性行为指导，避免发生性心理障碍。
本文作者
医院妇科主任医师樊庆泊
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