医脉通编译，未经授权请勿转载。
创伤后应激障碍（PTSD）显著损害患者的生活质量及功能水平。目前已有一系列心理及药物治疗手段对PTSD有效，如聚焦创伤的认知行为治疗（CBT-TF）及眼动脱敏再加工疗法（EMDR）被大部分指南推荐为一线治疗。药物治疗的推荐等级往往不及心理治疗，但由于可及性更高，实际临床应用非常广泛。
在这一背景下，基于循证学证据合理处方非常重要。日前，英国卡迪夫大学JonathanI.Bisson等围绕PTSD的循证学药物治疗展开了讨论，并对卡迪夫PTSD处方流程进行了简要介绍，全文2月28日在线发表于《英国精神病学杂志》（影响因子7.）。以下为主要内容：
心理治疗比药物治疗更有效？基于PTSD指南描述，药物治疗为患者带来的疗效获益不及CBT-TF——就平均效应量而言，最有效的药物也不到0.4，而CBT-TF和EMDR均超过1.2。然而，由于方法学上的差异，上述两个数值并不能直接进行比较。
与药物安慰剂不同，为心理干预手段找到有说服力的「安慰剂」对照十分困难，采用双盲设置几乎不可能。PTSD指南所纳入的随机对照研究常使用等候名单（waiting-list）或常规治疗对照，而活性药物相比于安慰剂展现出疗效优势，其难度远远高于心理治疗相比于等候名单展现出优势；心理治疗的疗效优势可能更接近于净疗效，进而被高估。
国际创伤应激研究学会（ISTSS）指南考虑到了对照的影响，就「强烈推荐」所需要的效应量给出了区别对待：安慰剂对照研究中，活性治疗的效应量达到0.4即可强烈推荐；使用等候名单/常规治疗对照的研究中，活性治疗的效应量需达到0.8才可强烈推荐。上述标准由专家委员会设置，故解读应谨慎。
此外，PTSD药物研究中的安慰剂效应很强。ISTSS及NICE指南纳入了两项针对文拉法辛治疗PTSD的随机对照研究，其中的一项研究中，文拉法辛组患者的医生评定PTSD症状在治疗后改善了64%，而安慰剂组改善了54%；如此计算，文拉法辛的效应量仅为0.3左右。这一数字所反映的可能只是文拉法辛的具体化学结构对患者的直接影响，而明显低估了该药在真实世界中为患者带来的获益。
如何在不使用安慰剂的情况下澄清安慰剂效应的强弱，这一问题困扰着很多医学领域。一些证据显示，安慰剂效应在急性期治疗中更强，并随着时间的推移而逐渐减弱，真实药效则会细水长流。因此，开展时程更长的随机对照研究可能有帮助。
指南对药物治疗有何推荐？现版本的NICE指南建议，SSRI整体以及SNRI中的文拉法辛可作为PTSD的一线药物。ISTSS指南则指出，SSRI中只有氟西汀、帕罗西汀和舍曲林疗效确切，可与文拉法辛共同作为一线药物。
此外，NICE指南和ISTSS指南均将抗精神病药作为PTSD的二线药物。NICE指南未区分具体药物，而ISTSS指南仅推荐了喹硫平，因为该药是目前唯一一种拥有单药治疗PTSD疗效证据的抗精神病药，尽管证据仅来自一项随机对照研究，共80名受试者。
横向比较，NICE指南和ISTSS指南与其他一些主流PTSD指南差异不大。因此，上述信息基本反映了明确的处方推荐。
卡迪夫PTSD处方流程PTSD患者很有希望从循证学药物治疗中获益，而不至于望心理治疗兴叹。指南本应帮助临床医生合理用药，但遗憾的是，这些指南很少提供足够详细的信息，告诉医生如何处方这些推荐药物。
为解决上述问题，本文作者制定了卡迪夫PTSD处方流程，以帮助医生制定治疗决策。该流程的主要依据为ISTSS指南，针对的是普通PTSD而非复杂性创伤后应激障碍（CPTSD）患者；然而，考虑到目前并无证据提示CPTSD的药物治疗与PTSD有所不同，且PTSD与CPTSD存在诸多重叠，因此该流程对于治疗CPTSD也可能有价值。
（点击图片可放大）图1卡迪夫PTSD处方流程
（Bisson,J.etal.）
为制定本流程，本文作者全面回顾了指南相关meta分析所纳入的全部随机对照研究。分析显示，所有推荐药物的平均剂量均接近英国国家处方集中的最高剂量范围。因此，很多PTSD患者不仅有望从「用对药」中获益，还有望从「用足药」中获益。
简言之，本流程鼓励基于量化的治疗，这一做法较仅靠医生主观判断更可靠。完善评估、患者充分知情并决定用药后，推荐首先使用氟西汀（起始剂量20mg/d，最高60mg/d）、帕罗西汀（起始剂量20mg/d，最高60mg/d）或舍曲林（起始剂量50mg/d，最高mg/d）作为一线药物，基于疗效及耐受性情况以月为单位加量。文拉法辛（起始剂量75mg/d，最高剂量mg/d）可作为二线治疗。
如果患者对SSRI及SNRI单药治疗反应不佳，则可在其中耐受性较好的药物基础上联用喹硫平或哌唑嗪，作为三线治疗。出于副作用方面的考虑，喹硫平的优先级高于利培酮。喹硫平起始剂量为25mgqn，可考虑以50mg为单位加量，最高mg/d。若患者不想使用或无法耐受抗抑郁药，使用哌唑嗪或喹硫平单药治疗可能是合理的。最后一步则可考虑证据较少的药物，如阿米替林、米氮平或苯乙肼。
除上述步骤外，该流程也提供了副作用、监测、哌唑嗪起始及加量方面的信息，并针对特定症状（如显著激越及失眠）的管理给出了建议。例如，若患者存在失眠，可在SSRI治疗开始时联用曲唑酮50-mgqn或米氮平15mgqn。
结语
目前，四种抗抑郁药（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林及文拉法辛）拥有确切的证据，使其成为PTSD的重要治疗选择，有可能接诊PTSD患者的医生应熟悉这些药物的应用。除此之外，还有很多药物或多或少地拥有证据。尽管心理治疗通常被视为PTSD的一线治疗，但大部分前来就诊的PTSD患者还是会被处方精神药物，原因包括：疗效证据；个人选择；心理治疗「排不上」；病情不稳导致无法接受心理治疗；存在共病或特定症状；心理治疗下仍迁延不愈。
未来仍需进一步开展研究，以研发更有效的PTSD治疗方案。然而，基于现有证据制定系统的治疗流程，有助于减轻PTSD患者的负担，改善这一人群的健康状况及幸福度。
点击文末左下角「阅读原文」可查看及下载处方流程全文。
文献索引：Bisson,J.,Baker,A.,Dekker,W.,Hoskins,M.().Evidence-basedprescribingforpost-traumaticstressdisorder.TheBritishJournalofPsychiatry,(3),-.doi:10./bjp..40
预览时标签不可点