在心境障碍的治疗中,药物治疗和心理治疗都占有一席之地。药物治疗确实在许多安慰剂对照试验中显示出有效,而且代表了抑郁和躁狂的当前治疗水准。心理治疗虽然广泛应用,但很少进行深入的研究。它在与药物治疗的直接比较中获得了成功,尤其是应用于特定抑郁症人群的新方法。基于二者单独治疗的确切疗效,它们有时会联合应用也不足为奇了。心境障碍的病因学涉及生物学机制和心理社会因素,而且常常认为药物治疗和心理治疗通过不同的作用机制对不同类型的患者发挥作用。有观点认为联合治疗可能削弱首选治疗的疗效,现已证明这是没有根据的,目前许多患者都采用了药物治疗联合心理治疗的治疗模式。
然而,仍不清楚的是,是否在所有病例中联合治疗都有利。心理治疗有效的患者没必要承担药物治疗的风险和副作用,而药物治疗有效的患者也许并不愿意忍受心理治疗的时间和费用损耗。近来一个实践指南建议联合治疗应该应用于慢性、病情复杂或单独治疗疗效不佳者。
目前为止认为这一指南是合理的,但是需要进一步验证。至少有四种方法可以验证联合治疗优于任何一种单一治疗。第一,已有结果显亦联合治疗会提高任何患者的疗效,即一些患者联合治疗的疗效好于任何单一治疗。第二,联合治疗会提高治疗有效率,如果一些患者只对药物治疗有效或只对心理治疗有效,那么联合治疗模式就会提高每个患者治疗有效的概率。第三,联合治疗可能扩大有效治疗的范围,就每种单一治疗能改善不同的治疗结局来讲,联合治疗会保留每种治疗的优势,由此产生一种全局治疗模式,疗效优于任何一种单一治疗。最后,相对于单一治疗,联合治疗会提高治疗的可接受性。应用心理疗法处理错误认知可以提高依从性,而加用药物治疗可以提高治疗效率,使患者更易于进行心理探究。
适应证和禁忌证
目前,虽然联合治疗尚没有丰富经验基础的明确适应证,但仍推荐一些联合治疗模式。单相抑郁可以应用任何一种单一治疗,但是药物治疗常常会使双相障碍的治疗变得棘手,然而联合治疗可以使二者的疗效都提髙。药物治疗和电休克治疗仍然是情感障碍患者的选择,但是在急性期治疗稳定后常常加用心理治疗。重度患者或忧郁症提示对药物治疗优于安慰剂,而单独心理治疗对此类某些患者无效。同时,患者有人际交往问题或复发问题时可能会受益于药物治疗联合心理治疗的广度和稳定性。慢性抑郁或长期人格障碍患者单一治疗效果差,可能需要联合治疗。
心境障碍也常常合并其他精神或躯体障碍。心境障碍是否需要首先治疗取决于其他疾病的本质和特定的临床现象。一般而言,罹患多于一种精神疾病时,首选对所有方面都有确切疗效的治疗方法,这也是说明联合治疗比单一治疗更能满足指南要求的一个例子。应该首先治疗明确的躯体疾病,再进行进一步的精神科药物治抒或心理治疗。
联合治疗的禁忌证就是单一治疗本身的禁忌证。由于本身的躯体状况或可能发生的并发症,有些患者不能耐受或不应该接受药物治疗。关于心理治疗的禁忌证了解很少,但它的确增加了时间和费用的损耗,因此并不适用于所有病例。
急性期的疗效证据
应用于急性期患者的首要问题是,与单一治疗相比,联合治疗是否能提高疗效。目前只有一些心理社会干预措施与药物治疗联用的疗效证据。因为每种方法效果不同,我们依次讨论它们。心理治疗师比药物治疗师更忠于一种特定的方法,所以我们就心理治疗采用的方法进行综述。
心理动力学心理治疗
早期抑郁症的心理动力学理论集中于愤怒和无意识性压抑的扭曲作用,然而更多的近期著作强调,在冲突未解决的前提下,随着人际关系的丧失,出现自尊感降低。基于这些方法的干预措施通过加强对过去冲突的理解和无意识动机的领悟来争取个性的改变。
尽管心理动力学心理治疗在临床实践中已广泛应用,但早期研究提示其在抑郁症的治疗中不如药物治疗有效,而且对药物治疗的辅助作用很小。比如,Danernan()发现在门诊患者中加用丙米嗪可以很大程度的提高心理动力学心理治疗的疗效。与此类似,Covi等()发现加用心理动力学心理治疗无法提高丙米嗪的疗效,而单用丙米嗪或联用心理治疗都优于安慰剂。然而,在这两个研究中,心理治疗都只是和安慰剂联用(安慰剂有可能削弱了其作用),而且后一研究应用了简单的团体千预方法,与心理动力学心理治疔的典型操作方法几乎无相似之处。
近期研究提供了更多支持的证据。Bumand等()发现,相对于氯米帕明单独治疗,加用心理动力学心理治疗可以减少治疗失败率,而且可以提高工作适应能力,改善整体功能,并减少再住院次数。DeJonghe等()发现加用心理动力学心理治疗可通过降低脱落率提髙整体疗效。在后继研究中,DeJonghe等()通过患者的获益报告,发现了联合治疗与单用药物治疗相比的优势。这些研究提示加用心理动力学心理治疗可能提高药物单独治疗的效果,尽管其获益是有限的。
婚姻和家庭治疗
系统论认为在婚姻和家庭系统中成员间相互影响能产生个体的“精神病理学”。从传统上来讲,这种观点不强调个人的障碍,主要贵阳最好的白癜风医院白癜风形成的原因