患者，51岁，2年前出现月经稀发，现停经6个月。有潮热、出汗、心烦、睡眠差等更年期症状，因近几个月下颌处长出2根长毛，故就诊我院。口服黄体酮停药观察14天，无撤血。
实验室检查：FSH76mIU/ml，T0.68nmol/L，LH35.4mIU/ml，PRL.7mIU/ml，E.4pg/ml，P2.7nmol/L；甲功、空腹血糖、血脂、血压均正常。
影像学检查：经阴道超声提示子宫内膜厚0.39cm，余未见异常；肾上腺超声未见明显异常。
妇科检查：未见异常。宫颈检查提示TCT和HPV均正常。
患者是否绝经？思路：绝经是回顾性诊断，是指年龄40岁，停经1年以上，故该患者不宜诊断为绝经，现已停经6个月，可诊断为继发性闭经。
患者为什么有高雄激素临床表现？思路1：雄激素的种类。
在女性体内主要的雄激素有五种，这五种雄激素来自卵巢、肾上腺及外周组织的转化。分别为：
（1）睾酮：25%来源于卵巢，25%来源于肾上腺，50%来源于外周组织转化。
（2）雄烯二酮：50%来源于卵巢分泌，50%来源于肾上腺分泌。
（3）双氢睾酮：是雄激素活性最强的激素，它%来源于外周转化。对于男性来说，大部分双氢睾酮是由睾酮转化而来的。而对于女性，80%来源于雄烯二酮的转化，20%来源于睾酮的转化，也就是说睾酮或雄烯二酮在5α-还原酶Ⅱ的作用下转化为双氢睾酮。临床上的高雄激素临床表现：多毛、痤疮，高雄激素性脱发，均为双氢睾酮的作用。
（4）脱氢表雄酮：90%来源于肾上腺，10%来源于卵巢。
（5）硫酸脱氢表雄酮：95%来源于肾上腺，所以它是肾上腺来源的雄激素代表。
思路2：女性如果存在高雄激素的临床表现，我们主要考虑以下五种疾病：分泌雄激素的卵巢或肾上腺肿瘤、卵泡膜细胞增殖症、先天性肾上腺皮质增生、Cushing综合征和多囊卵巢综合征。
思路3：在围绝经期，雄激素下降程度远低于雌激素下降程度，所以患者在此时期可能会出现高雄激素临床表现。
（1）雌激素的改变：正常月经时，雌激素95%来源于卵巢，以雌二醇为主，当卵泡耗竭后即进入绝经，绝经后，雌二醇明显下降，以雌酮为主，主要来源于雄烯二酮在外周组织中的转化。
（2）雄激素的改变：主要有四个方面。
1）雄烯二酮：绝经后雄烯二酮主要来源于肾上腺，少量来源于卵巢，其浓度较绝经前降低50%左右。
2）睾酮：绝经后升高的LH可以刺激卵巢间质细胞及门细胞，使睾酮分泌增多。但睾酮生成量最终约减少25%左右，其与外周组织雄烯二酮向睾酮转化率降低有关。
3）绝经后雌激素降低可导致性激素结合球蛋白下降，从而游离的雄激素升高。
4）绝经后妇女容易发生胰岛素抵抗，也可导致雄激素增多。
思路4：患者停经6个月，有潮热、出汗、心烦、睡眠差等更年期症状，使用孕激素停药后无撤血，考虑患者缺乏生理剂量雌激素，结合性激素检查，患者应该划分在Ⅲ型排卵障碍中，但目前还不能诊断为绝经。
思路5：患者有多毛，但无阴蒂增大、声音改变等高雄激素临床表现，性激素检查提示雄激素不高；超声未发现卵巢肿瘤；肾上腺超声未见明显异常；患者血脂、血压正常，故目前考虑与绝经后性激素比例的改变（雄激素与雌激素比值增高）有关，暂不考虑分泌雄激素的肿瘤。患者有更年期症状，需要做相关检查，排除激素治疗的禁忌证，可以进行激素治疗。
该患者可不可以使用达英-35来治疗多毛？思路1：选择安全有效的方法，安全为第一要素。达英-35可有效缓解高雄的临床症状，但治疗多毛，因毛发的生长周期因素，使用时间多在6个月以上，本患者已51岁，不再属于COC的1级使用情况，应规避COC带来的风险（尤其血栓的风险）。且患者已进入绝经过渡期晚期，出现了更年期症状，原则上不应使用含高效雌激素和孕激素的COC，补充最低有效剂量的天然激素即可。
思路2：该患者高雄的临床表现并不严重，可使用物理法去除。
思路3：患者为Ⅲ型排卵障碍，有MHT的适应证，排除了禁忌证，因有子宫，可给予雌孕激素序贯治疗，即来月经方案，包括雌孕激素连续序贯治疗和雌孕激素周期序贯治疗。其中雌激素的作用可以改善更年期症状，也可以使性激素结合球蛋白升高，从而降低游离的雄激素；孕激素除了可以对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用外，复方制剂克龄蒙，其孕激素为环丙孕酮，为抗雄激素活性最强的孕激素，在保护子宫内膜的同时，还可以更好的改善高雄激素临床表现。
思路4：定期监测雄激素及卵巢、肾上腺影像学的检查。
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本文来自于李艳、贾彤编著的《妇科内分泌知识轻松学》第五册，版权归作者所有，中国妇产科网由作者授权推送。
作者简介李艳、贾彤，为中国妇产科网妇科内分泌频道中的执行主编、副主编，制作的讲课视频约多个，编写病例问答共约余份，浏览率万左右，现已有4万余受众。
2位老师编著出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》5本；编著发行1本妇科内分泌科普书籍:《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》,由人民卫生出版社发行。
专家简介
李艳
网名：明玥，太原市妇幼保健院生殖内分泌科、青春期保健科、更老年保健科主任。
社会任职：中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心常务委员、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、北京妇产学会内分泌分会常务委员、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省科普作家协会副理事长、山西省科普作家协会医学科普创作分会副会长、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、太原市女医师协会常务副会长、山西省专家学者协会医学分会常务委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、省级健康教育专家委员会专家、太原市健康教育专家委员会专家、山西省科协科学传播专家。
专家简介
贾彤
遗传咨询师，健康管理师，网名大狐之舞。主要从事生殖健康及不孕专业，开展妇科内分泌及不孕诊疗工作，应用男女共诊共治模式及中西医整合方法，拓展优生项目。积极开展学术交流，以“互联网+”的形式组织妇科内分泌相关继续教育3期。参与中美国际合作项目1项，市级课题4项。
社会任职：包括苏州市预防医学会生殖健康专业委员会委员、苏州市中西医生殖医学委员会委员、中华预防医学会生育力保护分会生育力保护科学普及学组成员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会委员、中国医药教育协会更年期教育培训中心委员、中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会生殖激素相关多学科学组委员。
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[1]InslerV,MelmedH,MashiahS,etal.Functionalclassificationofpatientsselectedforgonadotropictherapy.ObstetGynecol,,32(5):-6.
[2]高凤霞,郁琦,甄璟然,等.闭经患者孕激素撤退性出血例临床分析.生殖医学杂志,,(07):-.
[3]王亚平,邓珊,王阳,等.性激素类药物在妇科内分泌疾病中的临床应用推荐——孕激素篇.实用妇科内分泌电子杂志,,(01):1-7+.
[4]BarbieriRL.Hormonetreatmentofendometriosis:theestrogenthresholdhypothesis.AmJObstetGynecol,,(2):-5.
[5]JeonJH,ParkSY,LeeSR,etal.SerumAnti-MüllerianHormoneLevelsbeforeSurgeryinPatientswithOvarianEndometriomasComparedtoOtherBenignOvarianCysts.JMenopausalMed,,21(3):-8.
[6]SeyhanA,AtaB,UncuG.TheImpactofEndometriosisandItsTreatmentonOvarianReserve.SeminReprodMed,,33(6):-8.
[7]OralE,DemirB,IncebozU.Endometriosisandovarianreserve.WomensHealth(Lond),,11(5):-5.
[8]MuziiL,BianchiA,CrocèC,etal.Laparoscopicexcisionofovariancysts:isthestrippingtechniqueatissue-sparingprocedure.FertilSteril,,77(3):-14.
[9]MirceaO,BarthaE,GheorgheM,etal.OvarianDamageafterLaparoscopicCystectomyforEndometrioma.Chirurgia(Bucur),6,(1):54-7.
[10]中华医学会妇产科学分会内分泌学组,田秦杰.闭经诊断与治疗指南（试行）.中华妇产科杂志,1,46(9):-.
[11]Currentevaluationofamenorrhea.FertilSteril,,90(5Suppl):S-25.
[12]ShozuM,IshikawaH,HorikawaR,etal.Nomenclatureofprimaryamenorrhea:AproposaldocumentoftheJapanSocietyofObstetricsandGynecology
