异常出血是严重肝病的常见症状之一，出血的原因有：肝脏合成凝血因子减少或同时合成异常凝血因子。除FⅢ、FⅧ、FⅣ（Ca2+）、FⅩⅢα链以外，其余所有凝血因子均由肝实质细胞合成，肝细胞功能严重受损可以导致上述凝血因子合成缺少。部分患者因维生素K缺乏，进而导致维生素K依赖性凝血因子功能障碍。纤维蛋白原通常在肝功能严重损害或合并DIC时才明显减少。重症肝病时伴随蛋白质合成功能紊乱，肝可能合成异常纤维蛋白原。抗凝血因子合成减少，抗凝血酶（AT）、蛋白C（PC）系统是人体抗凝系统最重要的组成成分，AT主要由肝细胞合成；PC、蛋白S（PS）在肝脏合成且依赖维生素K，故严重肝病时AT、PC、PS含量减少且可同时伴有后两者结果及功能异常。另外，纤溶酶原、α2-纤溶酶抑制剂在严重肝病时也会合成减少。纤溶活性增强：组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）、尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PA）生成增多，肝细胞对其灭活能力减弱导致纤溶活性增强，进一步消耗凝血因子。严重肝病时肝素及肝素类物质产生增多，灭活减少，加重出血。严重肝病时易并发内毒素血症，内毒素通过损伤肝细胞、血管内皮细胞，直接激活血小板、趋化白细胞等多种途径加重止凝血功能紊乱。严重肝病时易并发DIC。脾功能亢进或免疫等因素导致血小板减少。
本期思考题：哪种鼠药会发生严重的出血？上期答案肝素的作用是什么？肝素是一种抗凝剂，是由两种多糖交替连接而成的多聚体，在体内外都有抗凝血作用。临床上主要用于血栓栓塞性疾病、心肌梗死、心血管手术、心脏导管检查、体外循环、血液透析等。随着药理学及临床医学的进展，肝素的应用不断扩大。
肝素首先从肝脏发现而得名，它也存在于肺、血管壁、肠黏膜等组织中，是动物体内一种天然抗凝血物质。肝素是一种黏多糖硫酸脂，平均分子量为15kDa，呈强酸性，天然存在于哺乳动物的肥大细胞和中性粒细胞中，在过去几十年内，欧美国家所使用的肝素原料主要从牛肺、牛肠或猪小肠黏膜中提取。然而，由于近年来“疯牛病”的传播，且研究表明牛来源的肝素引起血小板减少等副作用的可能性是猪来源肝素的两倍，许多国家都更倾向于使用猪来源的肝素。
临床上最初应用的肝素称为标准肝素、普通肝素或未分级肝素，临床上主要用于抗凝血和抗血栓，治疗各种原因引起的弥散性血管内凝血和抗血栓，以及血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中的抗凝血处理等。同时，临床应用及研究显示，标准肝素还具有其他多种生物活性和临床用途，包括抗炎、抗过敏、降血脂、抗动脉粥样硬化、抗中膜平滑肌细胞增生、抗病毒、抗癌等作用。
由于肝素通过干扰凝血过程的若干环节实现抗凝血和抗血栓的独特作用机制，其临床应用价值仍在不断地被研究和开发的过程中。随着研发力度的不断加大，肝素对于新的适应证将不断开发出来，这也将成为肝素类产品未来的重要发展空间。
在临床上肝素广泛应用于防治血栓栓塞性疾病、弥散性血管内凝血的早期治疗及体外抗凝。临床应用及研究显示：肝素除具有抗凝作用外，还具有多种生物活性和临床用途。
肝素的主要不良反应是易引起自发性出血，表现为各种黏膜出血、关节腔积血和伤口出血等，而肝素诱导的血小板减少症是一种药物诱导的血小板减少症，是肝素治疗中的一种严重并发症。应对措施：轻度过量时，停药即可；重度过量时，除停药外，还需注射肝素特效解毒剂-鱼精蛋白。
END（审核：邓彪编排：龙肖啸）
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