一、社区心理卫生服务的意义
心理救援需要密切联系当地民众,以社区作为基地和平台。社区的作用表现:
1.灾后第一时间启动对受灾人员的安全救援,把灾难造成的伤亡降低到最小程度,及时转移和救助受伤人员。
.提供基本安全和生活保障，让受灾人员情绪上尽快稳定,减少恐惧和应激，灾民基本安全感得以恢复。
3.迅速吸收、组织、分配社会资源，包括医疗卫生、文化教育、政府及其他渠道的各种资源，提高生存率，减少二次伤害可能，降低伤残率和死亡率,预防次生灾害的发生;
4.社区在灾后重建中及早建立包括心理卫生服务在内的各种社区服务功能。
二、基本原则
社区心理卫生服务包括以下基本原则:
1.统一组织协调灾后社区心理卫生服务应在政府各级主管部门的统一协调和安排下进入,配合政府的灾后救助任务,融入灾后救援的系统组织和实施，发挥心理卫生专业的特点和优势。
.时序性灾后社区心理卫生服务应遵循灾难医学本身的特点和科学性,在灾后不同的阶段提供不同需求的专业服务,遵从灾后应急救援本身的时序特点。
3.科学救灾与本土文化适应心理卫生专业人员应特别注重受灾人群本身的文化特点,根据灾民的需求和文化习俗,利用传统文化资源优势、充分发挥灾民自身文化中积极有利的方面;避免忽视灾民感受，把僵化的技术和诊疗程序,甚至把与文化有冲突的理论和方式强加给灾民;要具备基本的跨文化沟通能力，尊重并虚心学习灾民的生活方式、信仰、语言、习俗、理解其认知、情绪和行为特点，包括求助行为、沟通方式、应激反应和哀伤反应方式,获得他们的信任和支持。
4.职业道德与伦理应当具有良好的伦理和职业道德,遵循不加重伤害原则。在灾后的急性期,提供情绪的支持和陪伴、生活照料、医疗救治。尽量学会处理精神科以外的医学问题,不以专业范围为由推诿求助者;必要时要协助做护理等工作。
5.资源整合心理卫生专业人员的工作应整合到当地政府组织实施的灾后救援工作中，成为政府灾后救援工作的一部分，也需要与其他灾后工作部门的工作整合，如民政部门、教育部门、社工服务、防疫与公共卫生、群众团体等部门共同配合。
6.区分需求导向,便捷服务当地的领导干部和灾民代表是社区重要的组成部分,大部分时候需要得到他们的信任,以深入到灾民的家庭、亲友、特困和伤亡严重的民众中,细致访谈、了解需求，分享情感、提供日常生活的帮助，宣讲心理卫生知识,发挥当地灾民的积极作用。有些需要精神医学治疗甚至有自杀高风险的患者常常不会主动求医,不能坐在诊室等患者来。
三、三个阶段的不同任务
社区心理服务要顺应灾后应激反应及康复过程本身的规律,在三个阶段开展针对性的工作,包括急性应急阶段，灾后一周到灾后半年，灾后半年至灾区社区功能基本恢复。
1.急性应急阶段从灾难发生到灾后一周,高危人群筛查与处理阶段。此阶段以降低死亡率。提高救治率和存活率,减少伤残发生，稳定和保障幸存人员基本生活和安全为主。
.灾后一周到灾后半年此阶段重点是发现发生心理危机、应激相关障碍、应激伴发的各种认知、情绪、行为问题的幸存者及精神疾病易感的高危人群，并提供精神医学处理、药物治疗、危机干预、心理援助与指导、心理治疗等。
3.灾后半年至灾区社区功能基本恢复灾后心理康复与重建阶段。此阶段受灾人员心理社会功能基本建立，应随访各种心理卫生服务的目标人群,帮助他们在三级社区心理卫生服务的系统中得到全面治疗。
四、常见精神卫生问题及其处理
(一)第一阶段(急性应急阶段)
1.常见病理性问题一急性应激障碍
(1)意识改变状态:可出现短暂的环境、人物定向障碍,伴随有明显的行为退化、过分依恋，甚至急性应激伴发的精神症状病。
()情绪症状:严重的焦虑，恐惧、惊恐发作、哀伤、悲痛、情感麻木、激情状态及激越等均可发生。
(3)行为改变:常见行为的退行幼稚行为。儿童行为的幼稚化及退行尤为突出，更依恋家人生活自理能力下降。成人可出现协调或不协调的精神运动性兴奋。
(4)思维和认知改变:可出现明显的语言抑制、对新的信息记忆力下降,而对经历过的创伤性记忆反复闪回，伴随明显的焦虑恐惧体验。注意力集中困难，思考力及解决问题的能力显著受到影响，思维的效能明显受损。部分患者可出现一过性幻觉、错觉等知觉障碍。
(5)生理性症状:出现显著的生理功能的改变,睡眠障碍最常见,可表现为入睡困难,早醒;许多人会经历噩梦,甚至夜惊。食欲缺乏、疲乏无力、恶心、腹泻、腹痛及其他部位慢性疼痛、心悸、心慌、胸闷、呼吸不畅、尿频等也是应激后突出的生理症状。
.心理救援服务要点
(1)参与安置点救援服务:心理卫生人员应在统一组织下,参加灾后的紧急救助,协助各种基本紧急救助。要有基本的急救知识和医学基本知识，紧密配合救人，发现和挽救幸存者，对需要医学服务者提供便捷有效的服务。
()心理急救:识别不同年龄人群的灾难性应激反应,快捷评估和处理急性应激伴发的各种心理卫生问题。处理急性应激障碍的患者，防止发展成创伤后应激障碍。对出现严重心理危机的患者，如应激相关的精神病、严重焦虑、抑郁、失眠、严重躯体应激反应等给予有效的药物治疗和心理支持性干预，对有明显自杀念头和行为的患者给予必要的住院或药物治疗。
(3)及时发现和处理:既往已患精神疾病的患者,筛查是否有不稳定，复发或新情况,保护患者,及时治疗，避免对救援工作带来不良影响。
3.心理救援技术
(1)建立心理卫生服务小组:获得灾民基本人口资料,制定心理卫生状况评估简表,包括基本人口学特征，躯体健康基本应激反应状况，如意识、情绪思维、行为生活自我照顾能力，参与社区活动能力、应激强度,目前有无自杀危险;既往医学及精神健康状况;家庭伤亡情况、财产毁损情况等。
()受灾人群的访谈:每细~3人对安置点的灾民逐户访谈,特别要注意以下技巧:
1)尊重，理解，建立良好的关系;尽量用他们熟悉的语言或本地语言。
)从关心健康和生活切入,包括随身携带适合灾后的方便日用品，常用非处方药品等。
3)适当的身体检查，如测血压、血糖等，同时观察灾民的精神状况,有效建立关系。
4)运用非言语交流，如友好、关切的目光接触,灾民可接受的躯体接触;注意观察灾民的表情，目光，语言及行为反应方式。
5)适应和尊重灾民的文化习俗，访谈形式不拘,可单独或多人同时进行。
6)倾听为主，了解信息，穿插对关键心理卫生信息的提问;简要记录并提前告知灾民不可只顾记录或在问卷，量表上评分面不顾灾民的感受。
7)避免使用专业术语，在给予关怀和支持的气氛下用他们能理解的方式提问。
8)每个或每组灾民一次访谈时间10~15分钟为宜,避免疲劳、注意力不集中。
9)重视同房间灾民、社区居民或家属提供的信息;不可随意照相,如必要，应征得同意。
(3)陪护性支持技术:对严重应激状态的儿童、老人、妇女、丧亲者给予适当的陪护性支持，有利于提供安全感、生活照护、表达情感的机会,有利于建立信任关系;同时也是观察的机会,为随后心理急救，访谈提供了机会，为精神卫生评估提供补充。陪护人员尽可能稳定;避免单纯劝慰和空泛的保证。
(4)建立社区安全岛:尽快建立安全、支持系统。根据条件,尽可能让家庭、家族成员尽早见面团聚,社区、村组邻近的灾民在一起，尽快恢复正常化和稳定的生活秩序。例如,儿童稳定化的要素包括:在尽可能与以前相似的环境，与熟悉的人在一起，再获得以前熟悉的玩具,与熟悉的伙伴一起，便于彼此支持照顾、分享情感、学习应对灾难的经验。
(5)建立临时的医疗服务站结合综合医学、传统医学在安置点提供医学应激服务，配置必要的常用精神药物以满足临时应激相关障碍及各种精神疾病服务的需求。
(6)针对受灾人员的社区服务包括:
1)本地区化社区心理关爱的活动;在社区环境通过传统文化中的积极信念、格言、故事分享、民族风情、音乐、民俗等，建立社区心理的安全岛。
)针对心理危机的个体.重点建立个人档案,落实专门专业人员跟进,进一步评估、治疗或心理干预。
3)不同性质受灾群体的团体支持和干预:如学校学生、教师、丧亲者、丧子者、房屋倒塌者、因灾失踪和隔离者。
值得注意的是，药物治疗对较严重的心理危机状态也是重要的措施。但灾民可能对此不理解。对此,专业人员要耐心进行健康教育。可鼓励那些通过治疗好转的灾民成为最有效的健康教育者，利用他们]的经验去影响和说服有治疗指征的患者,让他们得到及时治疗。
(二)第二阶段(灾后1周至半年)
急性应激后的灾民往往还会面临慢性的心理社会应激。这些应激来源于个体躯体、心理和社会生活境况的改变。如躯体的残疾和功能障碍,家园丧失，就业和生活目标重建方面等，都会产生现实的困难，严重、迁延患者有可能发展为创伤后应激障碍(os-rumatiestresdisorder,PTSD)，提供及时、有效的心理卫生服务将减少近期和远期的心理障碍的发生，减少灾难有关的心理障碍所致的社会功能残疾。
1.工作模式
(1)配合政府建立起持久稳定的三级心理卫生服务的社区服务，对所在社区居民的心理健康水平建立初步的档案，并进行分类以便提供不同的服务。
()分层归类、按需服务、分别干预。四个层面的心理卫生问题分别是:①重型精神障碍及其他应激后相关障碍，需要医学药物治疗、住院或转诊治疗，②有严重心理问题或倾向的特殊个体,需要专门持续跟进个别心理干预和治疗;③具有同类心理问题和现实问题的民众，如妇女、儿童、老人、伤残人员、丧亲者、灾后迁居新址、孤老等,需要提供特殊需求导向的团体心理干预，结合灾后生活适应指导;④一般社区民众.提供心理健康教育、心理康复的指导和扶持。
(3)心理卫生服务与心理健康促进并进:重视灾民及其社区的积极因素，面向发展潜能、复原力和资源，综合开展心理健康促进，而不能单纯认为灾民是无助的和被动的。心理健康促进的措施包括:提供生存技术和知识的培训:结合本上文化的资源，发挥优势，促进自愈和适应。
.干预技术
(1)文化资源取向的社区心理卫生服务:与当地政府、各种与救援相关的组织机构建立良好的合作关系,建立共同干预工作组。
()结合本地文化特点的团体心理干预:如可开展“希望之家"小组活动。参加人员包括社区精神科医师、心理治疗师.社工、安置点管理人员、灾民代表。
(3)个案心理干预:灾后伤员因躯体损伤及心理创伤,需要专门的精神卫生服务。内容包括:对受伤人员心理状况的评估,可采用心理健康状况评估表(SRQ);对受伤人员建立心理卫生服务档案，并按期随访服务;采用适合受伤人员心理干预技术;对灾后受伤人员合并急重度精神障碍患者的分诊、转诊及治疗;对救治医务人员进行心理干预;对受伤人员家属的心理健康教育。
1)急性期干预:指在灾情发生后1~3个月内针对受伤人员的心理卫生服务。
A.心理急救:震灾发生小时至1周内,对地震伤员立即进行心理急救(psychologicalfirstAid,PFA)。心理急救是为了满足幸存者当下实际的要求,并不提供深入的心理治疗。
B.稳定、维持:灾后1周至1个月内,对受伤住院人员进行一般情况及心身状况的基线评估,采用个人干预方案、家庭干预及松弛治疗。评估为中重度者进行认知行为心理干预,必要时进行对症精神药物治疗。目标是找出需要专业心理治疗者,促进其从急性灾后压力反应及伤恸反应中复原，保持心理状态的平衡,降低发生PTSD的可能性,为康复创造条件。
C.随访、康复:对目标人群的心身状况进行随访。如可使用PTSD-17量表、HAMD/HAMA量表进行评定。此阶段需要对已经发生PTSD的人群进行治疗。心理治疗方法主要包括:眼动脱敏疗法，系统脱敏疗法、认知行为治疗、松弛治疗、家庭治疗等。必要时对目标人群进行对症的精神药物治疗。
)后期干预:采用多学科联络会诊的心理生理康复模式对受伤人群提供进一步的心理康复服务,促进其伤病(残疾)的康复,重返社会。
(4)心理干预的注意事项:实施心理干预要考虑灾害的阶段性、受灾群众的特征及文化习俗。以下行为不受欢迎,要避免:只关心发问卷、做调查，轻服务;强迫灾民谈自己不愿意谈的内容;强迫当地人员参加“心理咨询培训”;把灾民看成弱者,过分控制和要求灾民,不尊重他们的习俗和文化;强迫他们写自己的经历,然后把他们写的东西带走;扰乱灾民的生活方式,不现实的承诺;复杂的,耗时而困难的作业和游戏;与灾民的需求不符合的心理干预技术;没有组织的反复或轮换人员要求灾民被咨询。
上述两个阶段中使用的心理救援的具体技术,除了要由精神卫生专业人员实施以外,还应该让其他专业医务人员及外行较好地学习和运用。后面第四节对此有较详细的介绍。
(三)第三阶段(灾后半年以后)
阶段目标和工作内容:
1.恢复灾区社区居民正常稳定的生活秩序，完善灾后康复和重建的设施和基础建设。
.培训和督导灾后社区居民心理康复过程所必需的人员,包括精神卫生、教育、乡村通科医生、“赤脚心理师”(指当地经过基本心理咨询培训并在实践工作中不断得到督导和训练，生活在社区，了解当地的文化和习俗,配合社区心理卫生服务的初级心理卫生保健人员)。
3.在国家、省级、医院、医院及乡镇五级心理卫生服务模式中让患者得到便捷有效的治疗。
4.社区心理健康的广泛普及、教育,通过义诊、社区文化活动，帮助社区居民具有基本的心理健康知识和对常见精神疾病的知晓率，早期发现和引见患者,消除偏见和差耻感,提高主动就医率。
5.整合政府、社会及外来资源，充分发挥社区自身资源，多部门、多渠道合作，开展生产自救，再就业技能训练，创建符合灾区文化的实用康复设施。
6.重视和挖掘灾民文化资源优势,创新灾后康复模式,如建立自助心理康复团体。本土文化取向的心理康复可以重建居民的自信和价值感。一方面可发现和培养当地的牵头人和“志愿者";另一方面,在小组活动中发现症状比较严重的受灾群众，转介给精神科医生或专业的心理咨询师。
7.做好当地通科医师及初级心理卫生人员培训，精神卫生人员应定期根据灾后精神卫生服务需求，培训社区通科医师。培训内容以实用够用、能用为原则，使社区通科医生具备基本的灾后社区心理卫生服务的知识。定期对社区通科医生及康复小组进行专业督导，对心理康复队人员进行技能培训，系统规范化的培训及示范教学、参加社区心理康复实践，为当地培养一批能够并且愿意从事长久心理康复服务工作的人员，使他们成为社区心理康复的骨干和助手。
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