肯尼思?J?祖克
26岁的桑迪(Sandy)主修生物学。在转诊期间，他一直没有工作，和几个20来岁的男同性恋者合住。桑迪不仅不富有，还和他的室友们合不来，于是他准备搬去和他父母以及弟弟住在一起，回到那个他曾待过24年的住处。还需要说明的是，桑迪高中便辍学了，那时他读十年级。而他的父母也都只有高中文化程度，出身于中产阶级。
问题陈述
桑迪的转诊和接受心理治疗是由他的母亲提出的。他的母亲之所以联系我是因为当桑迪7岁的时候，我就对他的性别认同做过评估。在那次转诊之后，我还见过桑迪和他的家人，那时他4岁。这一次，他的母亲认为桑迪患有易性癖或者变性癖之类的问题，她满脸焦急和绝望的表情对我说桑迪“有很多很多的问题”。①她继续向我介绍桑迪的情况。桑迪常表现出极度的情绪紊乱，她觉得他患有狂躁抑郁症。在前一分钟，桑迪可能会表现得极度暴力，但接下来一分钟，他又可能像没事儿了一样。他的作息没有规律，而他的短期记忆也消失了。当桑迪第一次搬出家后，他曾周期性地又搬回家住并再度离开。在母亲的眼里，桑迪在过去的2年里，一直像个女人那样生活着。他的这种倾向在以前就存在，直到2年前，还未离家的时候便彻底显现出来。
桑迪的母亲抱怨说:“他常常看起来像是个女人。”那些异性恋的男子对桑迪很具有吸引力，男同性恋对他来说显得太过于娘娘腔。因为他的情绪紊乱症和不可预知的行为方式，他的父亲再也不能忍受他住在家里了。他的母亲告诉我，桑迪一直都还挺喜欢我，因为当她打电话预约这次见面的时候，桑迪在电话中听到我的声音就很兴奋。她还主动向我透露了其他信息。当她2岁的时候经历过一次严重的精神崩溃，2岁的时候又经历了第二次，她说，“那时我的情绪阴晴不定，精力极度旺盛。”正因如此，“我好像能预感到在桑迪身上将会发生什么。”
目前，她最担心的就是桑迪有自杀倾向，也正是这个原因她才主动联系我。她说，在过去的几年中，桑迪一直拒绝专业医师的帮助，她是在走投无路的情况下打电话给我。事实上，桑迪在等待就诊的期间，已有了过度服药的历史。在那段时间里，他的室友，一名护理师在治疗他，并帮助他催吐。
病史
一开始，桑迪要接受治疗评估，这包括了几次面谈和一些心理测试等。从外表看来，她属于中等体重，身髙大约78厘米。她留着女性的发型，一头棕褐色的卷发。她的打扮休闲，穿着运动鞋、蓝色牛仔裤、粉色T恤的胸前印有“SEXY”的字样。她脖子上戴着白色的项链，中指上则戴着一枚银戒指。她的胡子被浓妆部分掩盖起来，但还是能被明显看到。她戴着用硅脂做成的文胸，为了使自己的胸部看起来丰满。粗心大意的人很可能会把他误认为是个女人，尽管她面部的短须会使人生疑。她的腿毛和臂毛都被刮干净了。她说话的时候，音调高得过于夸张，可以说是过于女性化。我知道桑迪在生活中扮演女性这事之前，我曾和她通过电话，当时的我还真感觉自己在和一位女性聊天。当桑迪完成了向女性打扮的转变后，她还保留了自己中性化的名字。
在坚持参加会诊方面，桑迪一直都表现积极，她主动健谈。我察觉，她可以很随意地和任何愿意倾听她的人聊得很愉快。尽管如此，和她面诊的时候，也有让人头痛的问题，即在一段时间里，我很难把她的注意力集中在一个话题上。另外，由于这个治疗评估要进行几个星期，因而桑迪在讲述的过程中很难保持前后的连贯性和一致性，以至于我们面诊时不得不重复上一次的内容。
在我们第一次的评估面诊中，我要求她谈谈自己目前的生活情况，她转引她母亲的话“她总是认为我生理失衡……我有时很不稳定……容易情绪化。”由于我以前就和桑迪有过接触，于是我要求她给我讲讲4岁之后她的生活。尽管那时桑迪和她的父母都没有对我提及桑迪的性别异常情况，即她对自己的男性性别极其不满的事实。而现在，桑迪本人回忆起了一些其他事情，“那时，我的妈妈知道我有性别异常情况，我的爸爸对此非常不爽。我自己也清楚知道将会发生什么。我对自己的男性性别很不满意，但是我的女朋友们知道这一点。”
桑迪回忆说，她进入髙中后就感觉非常糟糕，还曾试图自杀。自杀时她只有5岁半，也就是在我最后一次见她过了个月之后。医院纪录表明她曾过度服药。医院的治疗记录将她的过度服药归咎于她本人的能力有限和缺乏相关的医学知识，然而桑迪本人对此的回忆却是不同的，“大人们会问我是男孩还是女孩，因为我的穿着打扮很中性化。”桑迪说，那时的她并没有向任何人隐藏自己的真实情感。
在那次过度服药之后，她开始接受精神治疗，那位精神治疗师给她开了百优解，一种抗抑郁药，并要求与桑迪谈谈关于她的异性癖问题。然而不幸的是，那位精神治疗师后来就不再行医了，于是我也就找不到桑迪在他那儿的治疗记录。尽管如此，据桑迪自己回忆说，那时她还有点暴力倾向，那位精神治疗师认为她和她父亲的关系是问题关键处在。她说，她对自杀事件后的、2年时间里的记忆是最模糊的，关于那段时期的回忆已所剩无几。也就是在那段时期，她髙中辍学了。
当和她谈到性问题时，她说在0岁的时候曾与一个青少年男孩经历了自己的性爱初体验。当桑迪4岁我见到他的时候，他还说过自己没有任何性经历。然而现在，桑迪将自己说成是一个“被性欲驱使的人，这点是我妈妈告诉我的。”事实上，在一份自我调查的问卷中，桑迪的答案就表明，她从3岁开始，曾和2至5位异性有过性交，包括阴道性交，和至少36位(这是问卷调查中的最髙选项）同性发生性交，包括肛交。她说自己(当她以男性身份存在时)的第一个性对象男孩就是个双性恋者。
桑迪回忆道，当她还处于青春期时，她的母亲和女朋友们常会对她说，“你看起来更像个女孩，在生理上你是个男孩，但在心理上你却是个女孩。”桑迪说，她从没有经历过自己是个“真正男子汉”的时期，相反，从4岁时起，她就开始向女性性别转化。有趣的是，从表面上看，她的这段回忆与我自己的治疗记录，以医院的记录都不相符。后来，桑迪对此的更正理由是，直到2、22岁，她才开始公开将自己打扮成女人。曾经，在很短的时期，她从一个变性癖者那里获得女性荷尔蒙。在目前的治疗中，桑迪表示她没有摄取女性荷尔蒙，尽管她本人很想这么做。
桑迪说她在青少年时期经历了一段痛苦的日子，“说实话……我要面对很多……我的精神曾崩溃……有段时间我与世隔绝。”桑迪说。处于青少年时期的她曾极度沮丧压抑，脾气也变得异常暴躁。“如果你盯着我的眼睛看，我肯定会发疯般得歇斯底里。”桑迪甚至觉得，有段时间她的父母都很害怕她。当然这种情况在她拒绝走出自己的房间后便结束了。
随着面诊的继续，桑迪开始谈起她目前的生活环境，她事先向我申明，“我并不善于调节压力。”她将自己最近的过度服药事件归咎于她的室友们、她的母亲、她的前男友(桑迪认为他是个双性恋)和现任男友等。桑迪说:“我的母亲认为我是吸毒者，是个妓女。”说这些话时，她看起来像个受伤者，“有时候，我的妈妈会觉得世界很恐怖，她认为我在谋杀她。”她回忆说，那个时候她和她的母亲在同一个房间里，当她说自己是个妓女时，“我(桑迪)可能会用棒子将她打死。”
当我问她是否通过性交来挣钱时，她承认有过一次，当时别人付给她美元，但是她对这件事的感觉却非常不好。她说，那件事情之后，她渐渐能够了解为什么她的父亲很难接受她女性偏好的事实了。她补充说，“如果他有足够的时间来适应这个事实的话，他肯定会觉得我是个迷人的姑娘。”桑迪承认，总的说来，她非常爱对父母发脾气，并很容易受他们的影响而变得暴躁，哪怕他们仅仅只是让她做点家务活这种小事也会让她发火。
桑迪谈得更多的是她目前的性伴侣。她和她的前男友交往了7个月，那位男友偏好和她发生口交。当我问她与人发生口交的感觉如何时，她回答:“刚开始会感觉很怪……男人们都喜欢自己的女朋友也喜欢口交，我们互换角色，共同幻想……”我问她当自己阴茎勃起时有何感觉，她回答:“被唤醒的感觉……但又不一样。”而后她似乎想讲述一些伤心事，“我觉得我永远不会像我希望那样真实地存在着。”她所指的是自己想变成女人的愿望。她在回忆自己的前男友时说：“他也许会比我更喜欢口交。”
桑迪目前正和在酒吧遇到的一个男人约会。她说，这位男友在他们认识了2个星期之后才发现了她的变性癖倾向，但他发现了这点但对桑迪很有兴趣。她说:“我很有女人味，但我又不是个真正的女人。”在桑迪看来，男友是一个懂得体贴人的绅士，在性交方面，他从不急于求成。这次，她又转而用一种悲伤的口吻补充道:“有时我感觉这一切很真实，但有时我又觉得很虚无……总是这样将信将疑。”桑迪遗憾地表示她已26岁，但在生理方面仍旧没有任何改变，包括摄取女性荷尔蒙、进行阴茎阉割和阴道成形手术等。
在搬出父母家里之前，桑迪还一直相信她的母亲知道她的易性癖偏好，“那时我可以在家里化妆，但是不许穿裙子。”桑迪说，直到2岁时她才有些男同性恋朋友。“这些同性恋朋友会帮助我渡过难关……我不同于常人。”她谈到了自己是如何发现自己的异常，而她的朋友们则在“我准备变性之前就知道了我会这么做。”她还谈到了自己努力工作的经历，她做过模特、交友热线的接线员和售货员等。她说，由于自己的情绪阴晴不定，又不能忍受他人的指指点点，因而常常和雇主产生矛盾冲突。然而，她否认自己在找工作方面存在困难，她认为自己一度失去工作的原因是因为“我精神崩溃……坍塌。”她承认，在过去的几年中，她的父母一直在给予她经济上的支持，并多次帮他解决了棘手的个人经济危机。在有一次和桑迪母亲的通话中，她的确曾对我说自己不得不为桑迪的经济问题买单，“他毕竟是我的孩子”。
这时，桑迪突然将话题转向她父母之间的“奇怪关系”。她说，当她发现自己的父亲欺骗了母亲时，她便决定要从家里搬出来。她自己的原话是这样的:“我警告他说我会杀了他。我很可能这么做。当我正在气头上的时候，证据却没有了。第二天我拿猫出出气。”桑迪说，她的母亲曾讲过，她不在乎自己的婚姻关系。之后，桑迪又谈到她经常感觉精神紧张，这种紧张感导致她常常呕吐。当她的母亲让她干活的时候，她常常会恶意顶撞她，说些“你去见鬼吧”之类的话。
我问她都曾服用过哪些软性毒品，她说自己常会服用摇头丸，偶尔会试试可卡因、兴奋剂、K粉、氯胺酮和大麻等。她承认一天服用一次毒品可以让自己变得很兴奋。她还说曾经用过一种代号为G的药品，这是一种男性荷尔蒙药物，可以让人变得“很具攻击性，想找个人打架”。她说自己曾试过慢性自杀，几天不吃东西，体验自身的体重变化。她也试过坚持2、3天一直不睡觉。我们的第一次面诊在桑迪充满渴望的话语中结束，她说:“有时我真的好希望自己是个女孩……如果我的内心得不到满足的话，我将永远不快乐。”随后，她便在我的办公室里打了个电话给她的母亲，他们在电话里歇斯底里地大吵了5分钟。挂断之后，她便大声对我喊道:“如果她现在站在这里的话，我一定会杀了她。”
在下一次的面诊中，我问桑迪是否清楚地知道自己目前最棘手的问题是什么。她说这个问题很难回答，之后她开始唠叨自己为什么就没有尽力去弄到一些女性荷尔蒙呢，“如果不是荷尔蒙的问题，那又会是什么问题呢?”她在思考到底是什么地方出了问题。桑迪说上个星期她曾和父母商量过做变性手术的问题。她不能忍受自己的下半身是男性特征的事实，尽管有时候“那会让我感觉良好……但我还是不喜欢。”桑迪说自己“生理上是个男人，但心理上却一点也不像。”她说她的一些女性朋友们甚至有时候会“忘了我是变性恋者……有时我也会忘了这一点”。她继续说，她知道自己是“生理失衡……那次我几乎把那只猫的头给打烂了。”随后，桑迪又谈到了她母亲带给她的怒气，“我当时真想把电脑砸向她”。桑迪说的确感觉压抑，而对付压抑感常用的办法就是睡觉。上个星期她的弟弟曾管她叫“怪物”，她说:“我真想把他给杀了。”我对桑迪说，她的生活缺乏稳定性，而她最大的问题就是不善于处理人际关系，我认为她很需要他人的帮助。桑迪也回应说，她也清楚这些情况，如果她没有得到帮助的话，“我终有一天会以自杀了结。”
作为这次治疗评估的一部分，桑迪还做了心理测试。根据韦氏成人智力量表-Ⅲ，我对桑迪进行了4次测试，结果表明她的平均智商IQ大约在95到00之间。对照病症检核表-90修订版，桑迪的症状明显与障碍性全面失调疾患者的症状相似。对照DSM-IV修订版上的诊断面谈活动一览表，桑迪的症状又和其他一系列症状相吻合。她符合4种DSM-IV修订版上的障碍疾患的诊断标准：双相障碍抑郁症、重度抑郁症、酗酒和厌食暴食症等。另外，根据她在面谈过程所表现的一系列症状看来，她患有的另外4种疾患也是互有联系的，而不能分开来进行诊断，如：心境恶劣、强迫症、伴随广场恐怖症的惊恐性疾患和广泛性焦虑症等。她的症状同时也符合毒品滥用和毒品依赖的诊断标准。那份关于性别认同和性取向定位的自我调查问卷表明桑迪还患有严重的易性癖和双性恋，因为她对生理上是男性的人会产生性欲。
家庭背景和发展历史
这个案例不同寻常的一点就是，当桑迪是个小孩时，我曾见过他。也就是说，我可以得到一些基于回忆的真实资料。7岁时的桑迪读二年级，他的老师发现他总是喜欢画一些自己看着一个女孩子的绘画作品，于是在这位老师的建议下，桑迪被推荐给了我。他的老师和父母都表示，桑迪喜欢和女孩子一块玩耍，喜欢穿女性化的打扮，喜欢模仿自己幻想中的女性角色，喜欢玩女孩子的玩具(如芭比娃娃），喜欢做一些女性化的姿势，此外，相比男性亲戚而言，他和女性亲戚更加亲切，而且，他还告诉他的母亲，最近他梦见自己是一个名叫苏珊的女孩子。撇开这个梦不谈，尽管这样，他的父母告诉我，桑迪从来没有说过希望自己变成女孩之类的话，也没有对自己的男性特征表现出任何不满。桑迪并不喜欢打打闹闹的游戏，但积极参加群体体育活动。在此之前的、2年里，由于他的一些双性行为，桑迪曾遭到过其他男孩子的很多排斥，他们都叫他“雪莉神殿”。
暂且先不谈性别认同的问题，桑迪被认为是一个敏感的孩子,他很容易就会被一些外因弄得烦躁不安，如父母争吵，父母的情绪状态，甚至包括家里小狗的死去等。他被父母误认为是贪玩的人，父母双方也常为此而发生口角。上一年级的时候，他被心理学教育顾问诊断患有阅读障碍。当这位顾问与他面谈的时候.他看起来很紧张，不仅不能够直接回答问题，还常常答非所问。
他的父母说，桑迪小时候长得非常漂亮，他们常常误以为他是个女孩子。在上小学之前，桑迪就表现出了一些双性行为，他的父母对此的反应是不一样的。大多数情况下，父母双方都是不鼓励这些行为的，但是在其他情况下，尤其是他母亲对此的态度会有所转变。因为在母亲眼里，桑迪是一个情绪化的孩子，容易变得沮丧压抑。
在桑迪出生之前，他的母亲曾流产过一次。当她和她的丈夫2个人同时接受我的面诊时，她坦言，在怀着桑迪的时候，她的母亲希望能生个女儿，当然，生了个儿子她也无所谓。然而，当她一个人独自与我面诊时，却表示没有女儿的事实让她感觉很伤心。桑迪如期来到了这个世界，然而在他出生的第3天，他得了黄疸，不得不接受光线治疗。医院住了2个星期，直到他能够消化婴儿食品。刚一回到家，他又得了疝痛病，一病就是3个月。他是个精力旺盛的婴儿，因为很少打盹。当他还是个小婴儿以及刚学会走路的时候，他就会因为和父母的分开而表现出焦躁和不安。当他8个月大的时候，他睡眠开始变得不规律，从那时就开始服用一种叫非那根的抗过敏药，直到4岁。他还得了儿童常见的厌食症。5岁时，他的阿姨为了逃离酗酒成性且喜欢家庭暴力的丈夫，和儿子搬到他们家住。桑迪的表弟是个爱打架的男孩，他经常嘲笑桑迪的双性行为，甚至还在学校里和其他男孩一起欺负他。
至于桑迪父母早期的成长背景，他的母亲在儿童和青少年时期，有情绪失控的问题，也正是在那段时期，她在语言和身体方面变得有些暴力。她之前也提过，在她2岁和2岁的时候，有过崩溃的经历，这算是她的第一次抑郁发作。第二次，当她再次发作的时候，她开始服用抗抑郁药。她说自己是她母亲7岁时未婚先孕生下来的。她的父母都是来自多子的贫苦家庭。看她的眼中，父亲是一个脾气暴躁的人，当他还是小孩的时候，差点用斧头把自己的一个兄弟砍死。她说，在那个事故之后，她的父亲发誓再也不乱发脾气了，从此就变得有些郁郁寡欢。
桑迪的母亲继续讲述自己的故事。她说她的母亲一直都是个有教养的人，直到岁时的第一次抑郁发作。在母亲抑郁发作的前后，她由自己的外婆照顾，她认为自己的外婆也是个有教养的人。她说叔叔中有一个是同性恋者，并回忆道,有一次，她听到父亲谈论自己的兄弟对变性手术很感兴趣。然而，据她了解，这个手术一直都未实现。
在和桑迪母亲的单独面诊中，她谈起了和她丈夫的罗曼史。她在和交往了数年的男友分手后不久就遇到了桑迪的父亲。她之所以和前男友分手是因为她觉得他过于依赖自己了，以至于她开始出现幽闭恐怖症。桑迪的父亲在之前曾有过一段婚姻，但是那段婚姻的草草结束使他很受打击。他在认识了桑迪的母亲2个星期后，便向她求婚，她则认为他一定是在开玩笑。她没有接受他的求婚但是却同意跟他同居。他们一直同居了3年才结婚。桑迪的母亲渐渐对婚姻产生了不满情绪。例如，她抱怨丈夫不再体贴浪漫了，而是开始沉迷于自己的事业。他不再喜欢和她甜言蜜语，而是渴求一晚上和她发生多次的性交。而她，满足不了他的这种性要求。她说，在过去的几年中，她的丈夫会周期性地耍酒疯，可能一年耍2次。她很思念远在另一个城市的姐妹们。她说桑迪就是“家庭情感的晴雨表”。而她也意到了自己的情感需求。她表示，自己一个人承受了很多的压力，而这些压力常常让她偏头痛。
至于桑迪的父亲。他说，自己7岁时，父母就离婚了。他父亲是个酗酒成性的人，经常对他和他的母亲动用暴力。他和比他大7岁的姐姐关系很好，当他的姐姐结婚出嫁后，他曾一度感到恐慌。现在作为一个成年人，他的工作时间很长，而且由于工作的原因，他常常会有一段时间要离开家庭。当桑迪出生时，他失去了自己的工作，待业在家的他变成了桑迪的第一个照顾者。那时，家里只有桑迪的母亲一人在工作。几年后，他才重新找到了一份工作，于是工作日里他很少回家，只有在周末才回家。因此，在桑迪成长的日子里，他们父子两人接触很少。
根据对DSM中诊断标准的运用，发现当时桑迪的情况符合儿童性别认同紊乱(GenderIdentityDisorderofChildhood)。然而，由于孩童时期的他并没有强烈地坚持要求自己变成女孩，他被诊断为患有非典型性别认同素乱(AtypicalGenderIdentityDisorder)。尽管那个时候，他还有过度焦虑障碍的表现，但他并没有被正式诊断为患有重度抑郁症。在那次评估治疗之后，一位儿童精神治疗师被介绍给了这家人，他们要求该治疗师为他们提供必要的指导，关于桑迪的双性行为，关于他们的婚姻问题，还有如何帮助桑迪找到“做一名男子汉”的自信心。
一年后，当桑迪8岁时，他的家庭在很多方面都有很大的提髙。他们一家搬到了较好的社区。他的父母发现在这个新的社区，相比他们之前的那些邻居们，桑迪更容易和周围邻居的小孩玩到一块儿。在他们看来，桑迪的情绪好像在慢慢趋于稳定，并且变得越来越有自信。桑迪的父亲已经记不起那位儿童精神治疗师的名字了，于是称他为“超级小子”。尽管如此,他的父母说在过去的几年中，桑迪仍然在学习方面有些困难，他们还是不知道如何帮助他克服学习障碍。
他的父母说在性别认同的发展上，桑迪曾取得过一些成绩。他不再像以前那样只和女孩子玩，而开始和男孩子们做游戏。和他自己的弟弟比起来，桑迪天生就不好斗，但是和自己的同龄人相比，他则表现得很自信。尽管桑迪喜欢玩组织性强的游戏，例如足球等，也会加入到其他男孩子的无组织活动中，例如踩单车、追捕小动物和玩泥巴等，但他却拒绝加人任何体育队伍里，“我不是很擅长那种活动。”他的父母发现，他的某些双性行为减少了一些，例如不再玩女孩子的玩具，但是仍然继续折腾自己的发型。他不再穿异性服装,但是会偶尔把自己打扮成超人或是穿上长袍假装自己在沙特阿拉伯。他的父母感觉他的娘娘腔已经基本消失了。他没有说过任何关于想变成女孩的话，也没有暗示过对自己的性别特征有任何不满。尽管这样，他的母亲还是觉得他容易被“女人气的东西所吸引”，还喜欢看女人的裸体。
当和桑迪本人单独面诊时，他很健谈，但是他的性格又很难让他持续把注意力集中到一个话题上，而且他还常常答非所问。他说现在他喜欢自己的男孩身份，尽管知道自己仍然喜欢和女孩子一起玩，并且自己最好的朋友也是女孩。桑迪说自己在异性认同方面的兴趣已有所下降，但是仍然明显喜欢模仿女性。他说在谈论关于自己在学校的问题时,他和他的母亲常会对对方大呼小叫。我对他布置了一个任务，他编了一个有着各种各样玩具的故事，故事中很明显的一点就是每个动物都养有小孩，而雌性动物都长得很漂亮。农场里的动物遭到了其他动物的袭击，这时，曾经离家的雄性动物返回家中并且摆平了一切。
9个月后，我和桑迪学校里的心理学教育顾问联系上，他告诉我桑迪的学习情况很不好，尤其是写作。尽管他在阅读方面有了些进步，但是仍然有拼写障碍。在同学之间，桑迪又开始回到女孩子中间，他常常由于这种双性行为而被同学取笑。在同一时期和他母亲的面诊中，她说他变得越来越反复无常了，她担心这样下去，就没有办法控制了。有一次他和母亲吵架，他突然责备他的父母，说他们医院的，因为他就是个疯子。他恳求母亲让他玩女孩的玩具，结果他却发火，骂他母亲是“狗娘养的。”桑迪的阿姨曾对他母亲讲过，他现在的所作所为正是她孩童时做过的事情。
谈到那个时期桑迪的性别发展问题时，他的母亲告诉我，她曾买过一个女孩白菜布娃娃给桑迪当生日礼物，因为他一直想那样一个布娃娃好和他自己的男孩白菜布娃娃配成一对儿。她说，桑迪和他的弟弟都很想要有一个真正的妹妹，这也许是她自己内心对女儿的渴望的一种反应。她同意心理学教育顾问的说法，那就是，桑迪又开始只和女孩子打交道，而失去了他之前和很多男孩子之间建立的友谊。在画画时，他会画很多衣服，但是他也会画男人的手指，他还说他想成为摇滚明星。当我问她，她本人认为桑迪对自己的男儿身有何感觉时，她回答“我想他感觉还好。”
当我询问她自己的感觉时，她回答“我快要疯了。”她说自己常感到很焦虑，目前已经停止工作，整天独自待在家中。她会感到胃痉挛，一天抽2包烟。她还向我进一步透露，在发生了暂时的意识丧失之后，她的丈夫目前正在接受针对酗酒的临床治疗。在他们的住房经历了一次火灾之后，他开始寻求治疗。在那次火灾中，他费了好大的劲才把家人从房子里救出来，然而第二天早晨，他对此事居然没有一点印象。她说自己的公公和婆婆也都有酗酒的癖好。
2年之后，桑迪9岁了，他在学习方面仍然存有障碍，他的父母不得不另开“小灶”,为他提供特别学习指导。对于桑迪的学习障碍问题，他的父亲对于校方的立场表示愤慨，他认为校方的立场是不合适的。那位心理学教育顾问认为桑迪的学习障碍问题并不太严重，而且他的学习正在慢慢有所进步。在这一阶段的评估治疗过程中，我还得到了一条新的信息，是关于桑迪父亲职业经历的。当他的父亲在工作中取得了一些成绩后，有几个时期，他都试图怠工或是毁掉自己的工作业绩。
至于这段时期内桑迪的性别发展情况，他的父母表示，他既和男孩一起游戏，也和女孩子打交道，没有明显的偏好。他的玩具类型和活动兴趣发生了改变，他不再扮演女性角色。他还是不喜欢参与竞技类的体育活动，但是他也没有说过要变成女孩之类的话。当和桑迪单独面诊时，他也不再装娘娘腔或是用很高的语调讲话，比起前两个阶段的评估治疗，他显注意力更集中，更有组织性。同时，他也比以前更冷静，没有那么紧张。他所担心的主要问题就是父亲的酗酒癖好和他的臭脾气，以及这些对家人的影响等。
当桑迪大约岁时，他的父母告诉我，桑迪接受的特殊辅导起作用了，包括了一对一的教学方式。尽管在学习方面仍存在障碍，但桑迪表示自己“喜欢”上学。据他的父母透露，他参加学校的第一节舞蹈课，他开始和邻居家的男孩女孩们打交道了。他最好的朋友仍然是个女孩，但是，桑迪表示他既喜欢和男孩玩也喜欢和女孩玩，包括玩一种叫“亲吻标签”的游戏。这次，他的父母没有提及他的女性倾向，但是桑迪仍然对体育运动有强烈的反感，例如他非常讨厌曲棍球。
当和他单独面诊时，桑迪还和一年前一样，情绪平静，表达连贯。他的外表看起来没有太多年轻男子汉所具有的特征，但是他却像他的父母那样，有一点发胖。在这次面诊中，我向他解释了，他的父母之所以要在他7岁时把他带到我这来进行治疗的原因。他谈到当他还很小的时候，有一些年长的女孩在照顾他时，（用他的话说)“很奇怪，因为她们喜欢给我穿娃娃衣”。然后，他说自己并不想成为女孩，还语气坚定地强调他喜欢当男孩子。尽管如此，他表示，当自己和男孩女孩们在一起玩时，他很开心，他喜欢玩各种不同的游戏。他说，有一次他们玩“亲吻标签”的游戏，他被分到了男生队伍里面，他表示有时候亲吻女孩子的感觉很好，但是“有时候女孩子们不好看，也不友好，甚至是粗鲁……当你亲吻她们时，她们还会咯咯地笑……”
由于关于性方面的话题在他家庭中没有被禁止谈论，所以我和桑迪谈起了他性之初体验。当我问他“性交”这个词的意思时，他回答：“那表示你很爱他们。”他向我讲述了他和一个女孩的性交，“每次靠近她时，我都感觉紧张万分”。他承认类似于性交的行为曾发生过，并补充，“每次我接近艾米（Amy)时就会发生”。桑迪相信有这种感觉是正常现象。他否认曾和男孩子发生过性交，他认为那种行为很奇怪，“因为男孩子是不会那样的，如果他们喜欢其他男孩的话，他们会以一种兄弟之间的方式表现出来，而不会用那种方式。”他说他自己一直都清楚这一点。
桑迪已26岁了，在他接受目前的这次评估治疗之前，我最后一次见他是在他4岁的时候，他正好参与了一个研究性的追踪调查。那时，在电话中，他的母亲告诉我，在家里，他的话变得越来越多，就像后来的他那样健谈，但是他在外面还是表现良好。她说他目前的朋友都是女孩，“有些长相迷人的女孩”都和他发生过性交。她说，他对服装很感兴趣，有时候还会自己动手,为他的女性朋友们设计衣服。她说，当桑迪读7年级的时候，学习成绩非常糟糕，但是那一年，也就是他读8年级的时候，学习成绩又有所好转。她说，也有一些时期，桑迪拒绝社交活动，看起来情绪低落。那时，当我见到桑迪本人，他说话的腔调和身体的动作都十分女性化，这使我很吃惊。当我们继续面诊的时候，我并没有过多谈论他的外貌特征，他也就变得放松了些。他说自己没有异性癖，除了和几个女孩子的性交之外，他几乎没谈其他的性话题，他不承认自己的手淫。
诊断印象与问题的形成
作为一个成年人，桑迪的性别认同异常持续发展，她对自己的男性性别表现出强烈不满，根据DSM的相关标准，她的这些状况符合性身份障碍，该障碍还包括和她的生物性別相关的同性恋取向。她将自己看成变性女人，并对那些所谓的异性恋男人具有一定的吸引力。医院的情绪焦虑症诊所进行了诊断性咨询，医院也是我负责的性身份诊所的所在地，其诊断结果表明她的情况也符合情绪障碍和焦虑症，于是她被诊断为患有心境恶劣。曾经也考虑过她可能还患有双相障碍抑郁症，但是这种假设被否定了，因为桑迪从来没有过明显的躁狂症。桑迪的案例很复杂，于是我做了进一步的诊断，我相信她还患有边缘性格障碍。
追溯桑迪这些障碍的出现，发现当他还是小孩时，就出现过异装癖和性别认同异常的情况。尽管如此，当时的桑迪并没有真正表达过自己想做女孩的想法。他的父母曾这样告诉我，尽管他曾梦见过自己变成了女孩，但却从来没有说过希望变成女孩之类的话。相反，大多数患有性别认同障碍的儿童都会直接表达自己想变成异性的愿望。对于桑迪的童年而言，其特别之处还在于学习成绩不理想，被诊断为患有学习障碍以及接受特殊教育等。此外，桑迪在家里的行为常会间歇性地出现异常情况，这让他的父母很难控制，因为他对自己情绪的控制力很差，如易忧郁、易怒，还有多动症等。
针对患有性身份障碍男孩子的一份前瞻性研究表明，他们中的大多数人并不会说希望自己变成女孩之类的话。相反，他们还会发展成为同性恋者，但不伴随性烦躁。当桑迪少年期和青春期的时候，针对他的跟踪性评估治疗中并没有明显的信号表示他有性烦躁，而且当时他还对自己的男性身份感觉良好。在现在看来，不管之前的这些断定是否正确，情况最终还是产生了变化。成年后不久，桑迪便渐渐开始出现性烦躁，并最终转变为女性身份。此外，初成年的桑迪还存在一些其他性适应难题，如药物的不良反应、情感失控、人际关系障碍、其他学习生活障碍以及边缘性格障碍等。为了能明确地叙述桑迪的心理问题，我认为有必要了解若干问题，如为什么她的性认同障碍会一直潜伏，又重新露出水面呢？从社会心理功能来看她的一些障碍的根源又是什么呢？
至于桑迪的性认同的发展，有可能是由于他青春期的临床诊断结果不正确而导致的。也许是面诊中治疗师提错了问题，也许是对已有数据的错误解读，也许桑迪和他的父母当时并没有把问题交代完整。另一种情况就是，当他处在青少年时代的中期时，他受到了某种紧张性刺激从而加剧了他早期的性认同障碍。考虑到这2方面的原因，我做出了以下的判断。
当桑迪进入高中后，他又再次遭到了侮辱和社会上的排斥，也许是因为他看起来过于娘娘腔，而没有男子汉气概。此外，他很可能有同性恋取向，他自己不能接受这一点，于是常会自我紧张。他不能将自己的同性恋倾向看作是自己天性的一部分，在这种情况下便产生了焦虑症。在患有焦虑症的同时，他还有一些其他问题，如学习成绩不理想、体弱多病、以及情绪紊乱等，这些都严重破坏了桑迪的个人能力，并导致他5岁便开始吸毒。
当桑迪从高中綴学后，他就基本上退出了社会活动，开始幻想自己如果是从一个女孩长成女人的话，他的这些问题和障碍也许就都可以解决了。正如前面所提到的，年轻的桑迪曾对我说过，有那么一段时间，他的女朋友们都以为他就是一个女人，他的母亲也曾这么认为过。因此，桑迪从身边的主要家人和朋友那儿得到了一种信号，这种自然而然得到或被动接受的信号使他开始产生了要做个女人的幻想。他的母亲也曾用一种异常的语气对我说:“是这样的，我的父亲经常抱怨说家里没有外孙女，我们大家都盼望能有个女孩。”以女性的身份生活着可以让桑迪不再有对同性恋的憎恶感，因为男性会被他的外表所吸引，如果他是个女人的话，就可以让这种现象正常化。桑迪目前26岁，从目前评估诊断看来，她向女性身份的转化是个渐进的过程，即建立在儿童时期表现出来的女性特征以及严重缺乏男子汉气概的特点之上。
尽管小时候，桑迪在行为方式和学习方面存在问题和障碍，但是在他后来的成长过程中，出现了较之以前更严重的情况，他基本的社会心理功能几乎被破坏了。他在完成成年人的任务方面有很大的困难，例如他不能维持一段正常而浪漫的婚姻关系，没有固定的职业身份等。这种功能的破坏是由情绪紊乱和药物不良反应造成的，而多重身份障碍也是她不能适应自我的主要凶手之一。桑迪和父亲的关系非常不好，而和母亲的关系则处于时好时坏的两极状态中。她渐渐变得越来越脆弱，情绪很容易失控。面对她，她的父母除了苦恼和头痛之外也无能为力。一方面，因为她的行为实在是难以控制，所以想把她赶出家；另一方面，尤其是她的母亲，觉得抚养和拯救她是自己的天职。不管桑迪究竟是哪方面出了问题，有一点是不用怀疑的，那就是处事能力很差，没有能力处理好自己每天的日常生活，不能以一种合适和高效的方式管理自己的社会心理功能。
治疗建议、预测和结果
我们还不能预测桑迪能够解决好自己的性别认同障碍，因为她的这种障碍在目前的成人时期也常有发生。目前，她的认同障碍已被自己接受，她认为自己的这种倾向是自然现象，也不再爆发焦虑。诊断迹象表明，桑迪并不想去寻找导致自己放弃男性身份转而选择女性身份作为自己理想的存在方式的这一举动的原因。女性荷尔蒙的摄取以及变性手术也许能让她更快适应自己。她心理方面的问题可以用做变性手术的办法全部或基本解决，但是，她在社会心理功能方面的缺陷和问题并没有那么容易就能解决。考虑到桑迪问题的范围之广、程度之深，我建议针对她的治疗方法应该是抗抑郁的药物治疗和有效的精神治疗相结合。这样做的目的在于，稳定她的生活状态，安抚她的暴躁情绪，增强她的自尊心以及提高她的自控能力。由于桑迪在满足延宕方面长期存在困难，所以诊断预测还应该保证她能够积极地参与到治疗计划中，以便解决她的诸多重要问题。此外，她是一个随时都有可能自杀的人。
尽管桑迪在按时参加评估治疗方面表现良好，但至今她都没有对治疗表现出一点点积极主动。刚开始，桑迪就对我说，她的健康保险卡被偷了，而她现在也没有临时卡。没有这张健康保险卡，她就不能完成血检测试，也就意味着要先开始进行推荐的抗抑郁药物治疗。但她在参加了一次精神治疗会诊之后就再也没有参加过。大多数情况下，她是不会打电话取消会诊的。即使她打电话，也总是找各种各样无关紧要的借口不参加会诊（如她没有钱坐车；她的父母也不愿开车送她，她感觉很沮丧，所以不想参加治疗等目前，桑迪的治疗结果仍不能确定。现在，桑迪是以门诊病人的身份在接受治疗，也许把她送到专医院进行住院治疗，她会表现得更好些。这种住院治疗可能会提供必要的外部安排，以便针对困扰她的诸多问题展开系统的治疗策略。
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