五行针灸医案撰写规范/下篇
本文来自王京京老师在五行针灸学会举办的第一届五行针灸（全国）论坛上的主题演讲《规范病案撰写促进五行针灸学术传承》，旨在使五行针灸学人了解医案的重要价值、意义及撰写方法。（文字由秦祭彬整理）
?《十年
五行针灸学会第一届论坛》
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病例报告的用途
病例报告的用途是：发现和研究新发病例、罕见病例以及治疗的不良反应等；为临床研究提供线索。但是由于它高度的选择研究对象，所以是有偏倚的一种研究。另外由于没有对照，只是一例例的回顾，所以有局限性。但即使如此，病例报告也依然有重要意义。
比如20世纪70年代末出现的未明原因的脑炎，在年报道了4例服用了咪唑类驱虫药发生的脑炎病例，就是这4例病例报告给该脑炎的病因研究指明了研究方向，最终结果也印证了该病例报告思路的正确性，所以这4例病例报告是非常有价值的。
新冠病毒是一个新的病毒，世界各国都在尝试研究各种治疗措施。疫情早期，很多药企注册了相关随机对照双盲临床试验，但大多都没有持续开展下去。因为纳入病例限制太多，它很严格地限制了纳入的治疗措施。在一些紧急情况下，无论是医生还是病人都很难做选择。很多研究都半途而废，没有完成。
所以新冠肺炎领域的临床研究，最终有效的报道基本都是病例报告，就是观察了多少个病例，是怎么治的。然后基于此，把观察到的现象报告出来。别人看到了这个思路，也许会参考一下。中医药和针灸都有相关的病例报告。
我们知道那一年刘力红老师是进了新冠病区的，收治了二十几例病人。当时用黄帝内针加上中药给患者治疗。
刘老师他们很认真在做这件事情，也确实有一个科学研究的态度。他当时并没有马上把这些资料就报出来，而是直到从病区出来，有了病人前后的CT结果对照，资料逐步整理好以后才投的稿。
这篇论文刊出后，报道的是纯中医的干预方式，也见到了切实有效的结果。在尚未找到对新冠肺炎更好的治疗措施时，它就是非常有价值的一份病例报告。
当我们没办法开展更高级别的研究时，手里有什么证据，都可以及时报道出来。
05
病例报告撰写步骤
1
首先要明确选题，选题要依据临床观察和资料报告。
2
其次要明确这篇医案的研究价值在哪里？
这需要查阅相关的文献，全面了解该报告疾病的研究现状，我们认为难治的疾病也许只是我们自己不了解而已。
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第三是要整理原始病历记录，确定它的完整性和真实性。
原始病历记录是非常重要的，是一手资料，要完好保存。每一份详细的病历记录都是一次回顾。
当病人再次就诊时，他的病情有所好转，其可能的原因在哪？是用了什么特殊的方法？或者治疗效果不好，需要反思上次治疗的情况时，这些原始的病历记录就会带来很多的启示。
所以原始病历记录是非常重要的，患者就诊当时给我们的感受，或者患者有什么特殊的情况，或者我们当时实施了什么特殊的治疗，把这些详细记录下来。
有了详细的原始病历记录，再去回顾和反思，就有了依据，我们对治疗思路的分析也就都是有据可查的。
4
第四是将完整真实的病历记录整理之后，要进行描述性分析，怎么做的就怎么写，如实报告。
5
最后要讨论病例的独特性和启示。
描述性分析后，要围绕该病例的独特之处、对于我们的启示展开讨论，不能只简单的把它描述完就行了，最后的讨论是非常重要的。
06
病例报告的组成部分
1
标题:（治法+）病名+案
一般来说病例报告的标题最简单的就是病名加一个“案”字，有些人会把治法加在最前面，但治法也可不写，关键是要突出新颖性，选择罕见病和疑难病。
《中国针灸》杂志年4月发表医案的题目：“静针重灸法治疗重型颅脑损伤后胃瘫案”、“麦粒灸四花穴治疗反流性食管炎案”、“卒中后磨牙案”、“鹅掌风案”。
5月份发表医案的题目：“多系统萎缩餐后低血压案”、“滑动性食管裂孔疝案”、“味觉缺失案”。
6月份发表的：“适应障碍合并抑郁案”，“情感交叉擦腿综合征案”。
大家可以看出，这些医案要么属于并不是特别常见的病，要么所用治疗方法并不是特别常见。
大家在五行针灸临床接诊的案例中，一定有很多非常有特色的病人，我们完全可以将其报道出来。
古人云：“医不贵能愈病，而贵能愈难病。病之难也，非常医所能疗。”就是说报告的是疑难病例，使用平常方法、平常医生治不了，所以需要报告出来，这是非常有价值的一件事。
2
作者、关键词、标注
作者
对本医案有贡献的作者应全部列出，上标为单位编号，需按顺序编号，若通讯作者与第一作者非同一人，需要标注清楚。
关键词
列出3-4个，中间以分号隔开。
标注
介绍作者的职称及E-mail。若第一作者不是在校学生则只能介绍通信作者和第一作者中的1位。若介绍第一作者则通信作者不标注。若有课题写明项目名称及课题号，不写具体课题名称，多个项目间用“；”隔开，删除与本研究无关课题。
3
一般情况、主诉、现病史
一般情况
患者的一般情况，包括性别、年龄、就诊时间，几个关键点简洁地一笔带过。
主诉
主诉要写清楚，主诉包括主要症状及时间。
现病史
现病史包括发病过程、诊治过程、症状缓解情况，本次医院等。
4
诊断治疗
诊断
诊断需要包括中西医诊断及辨证分型。
我们写五行针灸的病案，对患者进行五行主导一行判别时，不需要通过舌诊和常规的脉诊。但在写中医病案时，对四诊是有要求的，因此舌象、脉象也需要描述。所以大家平时也要观察和记录。
即使这些对于五行针灸的诊治无关，但舌象、脉象也是对邪正进退及身体整体状况非常好的观察途径，可以反映疾病的严重程度及治疗效果。
西医诊断是要写的，没有西医病名是很难报道医案的。很多病人来治疗的时候，往往也是在西医看过，是有明确诊断的，把这些情况记录下来即可。
五行针灸不采用常规的中医辨证，就将五行针灸如何辨识主导一行如实记录即可。
治疗
治疗这部分，要写取穴和操作。这里的细节要清晰描述。要达到别人照着医案，能重复该操作的程度。
取穴要交代清楚，包括双侧还是单侧，先后顺序等。操作要包括针刺方向、针刺角度、行针手法以及患者的反应，操作的时间，是否留针，多长时间治疗一次，所有的操作细节都要描述清楚。
其他治疗
如果五行针灸治疗的同时配合了药物治疗，或者患者在治疗期间由于某些基础疾病，需要同时服用药物，需要详细记录，包括药名、用法和用量都要做记录。这样才是真实的。就是说要完整、真实地复现临床诊治过程。
随访
提醒大家一定要有随访。随访是非常重要的。如果没有随访，很可能患者扎完当时很好，但过了一段时间，病情反复或出现了很严重的情况，那么治疗结束当时的判断，与随访一段时间的判断，得出的结论可能完全不一样。所以如果没有随访，说服力就相对比较低。
根据病情不同，随访时长也不同，但通常至少要有一个月的随访，某些慢性疾病甚至需要半年、1年等更远期的随访。
5
按语
按语是对这个病的病因病机做一个简单的说明。然后要讨论病案特殊的治法和取穴。它的鉴别诊断如果是有意义的也需要说明。
比如某个病人我判断他的主导一行是水，为什么判断他是水？是怎么跟其他鉴别的？在我们五行针灸体系中，辨识主导一行尤其重要。所以这个鉴别过程应该详细描述。从声音、颜色、气味、情感这几个角度，哪一些是能够捕捉到水的特征的？
如果能够引用经典原文是最好的。但一定要注意适当引用，不要为了引用而引用，而且要准确，要核对出处。
我们在审稿的时候，经常会发现很多人乱引用，断章取义，根本无法说明他要说明的问题。有的还引用错了，出处不对，或者文字有误。这样为了引用而引用，还不如不引用。
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图片
有图片/照片是最好的，很直观。
要提供前后对比图，而且图题一定要有自明性，说明什么患者、什么时间，这是什么图片，把这几个关键点说清楚，然后把图并排排列，治疗前什么样，治疗一天后什么样，治疗两周后什么样，看图片一目了然。通过图片/照片体现病情，是最好的方法。
7
参考文献
如果有参考文献，要适当、适量引用。通常病例报告不用引用参考文献，但是如果有，注明一下即可。
全文完
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本文作者
王京京
医学博士，博导，主任医师，中医院痛症科主任（兼脾胃病科主任），“中国中医科学院中青年名中医”，中国中医科学院学位分委员会委员，中国针灸学会痛症专业委员会副主任委员、临床分会常委，国际标准化组织中医药标准化技术委员会注册专家。
从事中医针灸临床工作二十余年，理论功底深厚，临床经验丰富，娴熟掌握各种针灸技术，临证重视心身同治，擅长治疗各种急慢性疼痛及心身疾病。自年初识五行针灸即被这一“直取经意，守神为务，直趋上工的针法”所震撼，后深入研习该针法，并致力于五行针灸的传承、研究与推广。
科研方向主要为针灸治疗疼痛及心身疾病、针灸标准化研究。承担世界针灸学会联合会、世界卫生组织西太区、“十三五”国家重点研发计划、国家自然科学基金、国家中医药管理局等科研课题12项，发表相关领域的科研论文50余篇，参编论著5部，作为主要起草人研制中国针灸学会标准2项，主持3项针灸国际标准研制。获中国民族医药学会科学技术奖二、三等奖各1次。
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